＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
下稿代医院管理局发出：
沙田医院发言人今日（六月七日）公布一宗处理病人身故事件的调查报告：
沙田医院今年四月七日公布一宗处理病人身故涉嫌疏忽的事件，并委任调查委员会调查事件成因及提出改善建议，以防止同类事件再次发生。委员会现已完成调查，并向沙田医院呈交报告。
事件涉及该院内科及老人科病房一名八十七岁男病人，今年三月三十日上午，因病情恶化处於弥留状态。鉴於病人家属早前已同意病人「不作心肺复苏术」，一名当值护士遂通知家属有关病人的情况。上午十时五十五分，心电图显示病人心脏完全停顿，血压及脉搏已经无法量度；另一名当值护士通知当时在病房的医生病人已离世，惟医生当时因需处理其他临床职务，未能即时证实病人死亡，以及记载相关资料於医疗纪录上。
当日家属於上午十一时陆续到场瞻仰病人遗容。於十二时许，获家属同意后，一名当值护士便开始处理遗体并安排殓房员工将遗体从病房移送到殓房，惟当时医生仍然忙於临床职务，该名当值护士未有核实医生是否已完成程序，便将病人遗体移送殓房。
医生其后离开病房处理其他职务，於当日下午二时许完成职务后，发现有关程序并未完成，故立即到殓房完成相关程序，惟病房却未有即时按既定程序向医院通报事件。
医院管理层其后於四月六日知悉及确定事件后，已立即透过「早期事故通报系统」向医院管理局总办事处呈报，并与病人家属沟通及就事件致歉，事件对家属认领遗体并无影响。医院於四月七日公布有关事件，并进行调查。
调查委员会先后会见相关职员及审视整个工作流程，认为有以下三个因素导致事件发生：
（一）两名当值护士均以为医生已经证实病人死亡及完成纪录，但并没有进一步查证；
（二）护士於安排遗体转送殓房前，并没有再查核医疗纪录上病人的死亡资料；及
（三）医护人员及职员间沟通不足。
就上述结果，委员会对沙田医院作出以下建议：
（一）加强提醒护理人员处理病人遗体的既定程序，包括在移送遗体到殓房前，严格核实医生已完成证实病人死亡的纪录；
（二）加强临床监督，厘清职员的职责；
（三）提升职员间沟通及工作交接；及
（四）加强督促员工，必须严格依循程序通报事件。
沙田医院会落实有关建议，避免同类事件再次发生，并会根据人事程序跟进。另外，医院已就调查结果，向病人家属解释，并再次向家属衷心致歉。
另外，沙田医院亦向调查委员会主席及成员致谢，委员会名单如下：
主席：
新界东医院联网临床服务统筹（专职医疗服务）及沙田慈氏护养院医院行政总监刘敏昌博士
成员：
新界东医院联网质素及安全副服务总监苏咏仪医生
九龙医院护理总经理关兆煜
威尔斯亲王医院临床肿瘤科副顾问医生曾伟光医生
雅丽氏何妙龄那打素医院内科及深切治疗部部门运作经理陈洁开
完
２０１６年６月７日（星期二）
香港时间１９时０２分
