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博爱医院公布一宗病人气管造口被误驳营养奶输注管事件
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下稿代医院管理局发出∶

  博爱医院发言人今日(五月二十三日)就一宗病人气管造口被误驳营养奶输注管事件,有以下公布:

  一名四十五岁患有舌癌的女病人於五月十三日入住博爱医院内科及老人科病房,该名病人早前曾接受手术,分别在喉部气管及胃部开有造口协助呼吸和喂食。一名受聘在该病房兼职工作的护理学学生,昨日(五月二十二日)下午为病人喂食时,错误将营养奶输注管接驳到气管呼吸造口管。

  在开始输注营养奶时,护理学学生即时发现营养奶不断从接驳位溢出,於是立即关闭喉管暂停营养奶输注,并通知病房当值护士,估计整个过程少於一分钟。当值护士检查发现营养奶输注管错误接驳至呼吸造口,随即将营养奶输注管接驳移除,并立刻在病人呼吸气管造口进行真空抽吸和检查病人各项维生指标。护士在为病人进行真空抽吸过程中,在病人气管中抽出少量痰涎,并没有发现营养奶。经进一步检查后,病人的各项维生指标包括血氧饱和度亦维持正常。护士同时通知当值医生作进一步临床及X光检查,均确定病人气管及肺部没有异常。

  有关病人目前仍在博爱医院内科及老人科病房留医,情况稳定,医护人员已加强监察病人的情况及维生指标。医生并已为病人处方抗生素,以防止病人出现吸入性肺炎。

  本院初步调查后发现,病人当时输注营养奶的速度非常缓慢,而大部分营养奶在输注期间已即时从接驳位溢出,由於整个错误输注过程维持少於一分钟,所以估计涉及的营养奶少於数毫升。

  本院对事件非常关注,已主动向病人家属交代事件及致歉,并已安排病人联络主任为病人及家属提供协助。本院会检视今次事件及已即时加强护理学学生的督导安排。

  本院已透过「早期事故通报系统」向医院管理局总办事处报告事件,并就事件展开调查,预计於八星期内就事件起因完成报告及提出改善建议,避免发生同类事件。本院谨就事件向病人及家属致歉。



2016年5月23日(星期一)
香港时间20时39分

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