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下稿代医院管理局发出：
玛嘉烈医院发言人今日（十二月十一日）就一宗医疗风险警示事件的调查结果有以下公布∶
玛嘉烈医院於今年十月十六日公布一宗医疗风险警示事件，院方事后委任一个包括独立人士的委员会，调查事件成因及提出改善建议，以防止同类事件再次发生。委员会已完成调查，并向医院管理局总办事处及玛嘉烈医院呈交报告。
一名五十八岁男病人早前因败血病休克到本院留医。他其后情况转差，有多个器官衰竭及神志不清。病人於十月十五日被送到深切治疗部接受治理，并需以呼吸机协助呼吸。护士其后发现需要对调连接呼吸喉末端的呼气二氧化碳仪及增湿器两个配件，约早上五时四十七分，护士将呼吸机切换至待机模式，重新对调及接驳配件。完成后，该护士忘记将呼吸机切换回运行模式。
约早上五时四十八分，病人被发现心跳停顿，深切治疗部医生立即为他进行急救。医生同时发现呼吸机处於待机模式，便立即重置呼吸机至运行模式。五分钟后，病人恢复心跳，其后病人於早上八时至九时期间恢复意识，但由於病人的败血病仍未受控，情况继续转差，最终於十月十五日晚上十时四十五分不治离世，相距事件大约十七小时。医院事后向病人家属交代，并於翌日公布有关事件。
调查委员会先后会见相关职员及审视整个工作流程。委员会认为过程中有以下四个因素导致事件发生：
（一）病人情况迅速转差，有关护士急於协助抢救，因而未能注意到呼吸机处於待机模式；
（二）有关护士未有严格执行调整呼吸喉的指引；
（三）呼吸机显示屏上的提示灯被置於病床旁的大型洗血机所遮挡；及
（四）事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处於待机模式。
就上述结果，委员会对玛嘉烈医院作出以下建议：
（一）加强深切治疗部护士对调整呼吸喉的训练；
（二）改善调整呼吸机的指引；
（三）确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏；
（四）建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机正处於待机模式；
（五）考虑采用有声音提示功能的「吸气支持功能模式」调整呼吸喉；及
（六）定期审核员工严格执行相关指引。
玛嘉烈医院高度关注事件，已即时提醒深切治疗部护士留意有关风险，并会落实委员会提出的建议以避免同类事件再次发生。医院已向病人家属解释调查结果，并再次向家属衷心致歉，亦会为家属提供一切所需协助，个案早前已转交死因裁判官。医院亦会循人事程序跟进个案。另外，玛嘉烈医院亦向调查委员会主席及成员致谢，委员会成员名单如下：
主席
罗建业医生
基督教联合医院深切治疗科部门主管
成员
麦永礼医生
九龙西医院联网服务总监（质素及安全）
萧咏诗医生
医院管理局总办事处病人安全及风险管理高级经理
周丽嫦
新界西医院联网深切治疗科顾问护师
完
２０１５年１２月１１日（星期五）
香港时间１８时３８分
