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北区医院公布一宗重要风险事件
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下稿代医院管理局发出∶

  北区医院发言人今日(十一月二十日)就一宗重要风险事件,有以下公布:

  一名八十四岁患有末期黑色素瘤的女病人於十一月十八日因腹痛,到雅丽氏何妙龄那打素医院急症室求诊,同日转送北区医院外科病房留医。X光报告显示,病人肠脏有穿破及渗漏情况,因其入院时的病情已十分危殆,家人同意病人接受纾缓治疗。

  病人入住外科病房后,医生为病人安排输注营养液,为其提供水分及基本营养。由於病人出现剧痛,医生於上午十一时四十五分开始,再为病人处方每小时3.3毫升,相等於一毫克吗啡含量的输注液,为病人止痛。至下午二时,病房护士发现营养液已经用完,遂安排一名护士学生协助更换。该名护士学生将新的混合液樽挂上输液架后,在调校输注剂量时,却误将置於旁边的吗啡输注液的剂量调较仪器调校至每小时83毫升。

  约一小时后,吗啡输注液的仪器发出提示声,提示有关输注液已经用完。病房护士检查后发现病人於一小时内输注了约83毫升,相等於28毫克吗啡含量的输注液。事发后,病人血压仍然偏低,但并无进一步下降,呼吸为每分钟13次,其血氧饱和度则一直维持於95%以上的正常水平。病房护士立即通知主诊医生及病人家属,并密切留意病人的情况。院方亦立即安排接见家属,解释事件,并对家属致歉。

  病人於事发后约五小时,即当日(十一月十八日)晚上七时二十九分离世,医院谨向家属致以深切慰问,并保持密切沟通,提供一切所需协助,而个案亦会转交死因裁判官跟进。此外,院方已透过「早期事故通报系统」,向医院管理局总办事处作出汇报,并成立调查委员会,就事件进行调查。预计调查报告於八星期内完成,并呈交医院管理局总办事处。调查委员会会就今次事件提出建议,加强对员工在处理病人护理程序上的督导和指引,避免同类事件再次发生。



2015年11月20日(星期五)
香港时间20时29分

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