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东区医院一宗医疗风险警示事件调查报告
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下稿代医院管理局发出:

  东区尤德夫人那打素医院(东区医院)发言人今日(十月三十日)就调查东区医院一宗医疗风险警示事件有以下公布∶

  东区医院今年八月二十六日公布一宗医疗风险警示事件,院方事后委任一个包括独立人士、放射科专家及病理科专家的委员会,调查事件成因及提出改善建议。委员会已完成调查并向医院管理局总办事处及东区医院呈交报告。

  一名六十四岁男病人早前因肺部怀疑有肿瘤,于东区医院进行电脑扫描定位抽取肺部活组织化验,化验结果显示为恶性肿瘤,其后病人获转介至玛丽医院接受手术切除右下肺叶。玛丽医院为病人进行手术后取出的肺部组织进行化验,证实病人患有结核病,而组织样本中并无癌细胞。覆检化验结果及进行遗传基因(DNA)测试后,显示病人抽取的活组织样本中,带有另一位确诊恶性肿瘤病人的活组织细胞,导致诊断结果有误,病人因而接受不必要的手术切除部分肺部。东区医院于八月二十六日向病人及家属交代事件及致歉,并于同日向公众公布有关事件。

  委员会先后会见相关职员、审视整个样本收集、运送及处理工作流程及其他相关文件,并检视相关职员的专业资格及当日人手情况。委员会认为过程中有三个环节会导致样本受到污染,包括收集样本、于实验室内进行包装及加入石蜡固定样本作进一步化验。委员会认为应该全面作出改善。

  就上述结果,委员会对东区医院作出以下建议:

* 在收集病人样本时不能使用已开封或封条破损的样本瓶、减少使用不必要的瓶装器具、在核对病人身分后尽快在样本瓶上标示,并详细纪录有关样本的种类及所抽取样本的总数;

* 在可行的情况下应分开处理相同类型的病人样本,亦应避免重复使用处理样本的工具;及

* 加强覆检及追踪流程,于样本包装过程中实施双重检查,并确保日后能重组样本处理过程,尤其是样本包装及固定程序。

  发言人表示,东区医院会落实有关建议以避免发生类似事件,如有需要,亦会继续跟进。东区医院已向病人交代报告内容并谨此再次向有关病人致歉,并会继续跟进他的情况。东区医院亦向调查委员会主席及成员致谢,委员会成员名单如下:

主席
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威尔斯亲王医院病理解剖及细胞学系荣誉部门主管杜家辉教授

成员
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* 屯门医院及博爱医院放射科及核子医学部部门主管王耀忠医生
* 东区尤德夫人那打素医院副医院行政总监及外科部门主管邓宗毅医生
* 威尔斯亲王医院影像及介入放射科资深护师蒋艳霞
* 将军澳医院病理部部门经理黄永明
* 医管局总办事处(病人安全及风险管理)总行政经理林洁宜医生



2015年10月30日(星期五)
香港时间18时40分

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