＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
下稿代医院管理局发出：
新界西医院联网（联网）发言人今日(九月二十六日)就调查屯门医院碱性磷酸酵素参考范围出现偏差事件，作以下公布∶
屯门医院於七月二十二日公布一宗碱性磷酸酵素参考范围偏差事件，新界西医院联网事后委任一个包括独立人士及病理科专家的委员会，调查事件成因及提出改善建议。委员会已完成调查并向医院管理局总办事处及联网呈交报告。
委员会先后会见相关职员、审视工作流程及其他相关文件。
屯门医院临床病理部於二○一三年三月采购一套全新实验室自动化系统，该系统涵盖主要的实验室化学及免疫测试，当中包括碱性磷酸酵素测试。设置该系统是一项重大的工作项目，该项目同时包括重置血科服务及装修实验室。为确保医院的化学病理服务不受影响，部门需依时启用该系统。
在设置该系统时，一名实验室职员从制造商、学术期刊及相关文献收集了不同测试的参考范围数据，再制成试算表交由另外两名职员核对。他们在核对过程中，未有发现当中60岁以上男女病人的碱性磷酸酵素参考范围被错误对调，有关数据其后被输入系统，直至二○一五年七月六日为实验室预备认证时，由同一位最初收集数据的职员发现。
发言人说∶「委员会经考虑所有资料及报告后，确认部门本身有一套既定工作流程去找出抄写错误，但在今次事件中，有关抄写错误未有被察觉。」
委员会作出以下建议∶
（一）检视工作流程，员工日后处理同类数据时应各自分开输入再互相核对；
（二）纪录好数据中经反覆核对及修改后的不同版本；
（三）采用原始数据核对实验室报告的参考范围数值；及
（四）加强与员工沟通执行核对数据的标准工作程序。
一般而言，委员会亦提议采纳优良做法，如日后在采购大型医疗仪器项目时，可委任多专业团队按实际人手及工作量，配以合适时间表去监察安装及进行功能测试。
发言人表示，联网会落实有关建议以防止再发生类似事件。
今次事件共涉及4,634位男病人，其中1,425位病人於事件公布前已因不同原因离世；2,973位病人碱性磷酸酵素测试的治疗方向，因为没有受参考范围偏差影响，所以无须重新检查；余下236位病人则需返回医院进一步检验。
在236位重新检验的男病人中，185位已接受检查，当中没有发现对治疗构成不良影响；40位病人在接触时仍未决定或拒绝接受检查；10位病人一直未能联络或於公布事件后因不同原因离世；一位病人由私家医生跟进。
屯门医院已完成覆核2,973位无须进一步检查的男病人纪录，目前正覆核余下1,425份早前已因不同原因离世的男病人纪录。
至於事件中的4,809位女病人，屯门医院亦已检视过她们的纪录。当中没有病人接受过不必要的入侵性治疗，例如肝脏组织活检化验。
发言人强调∶「今次事件只涉及参考范围数值对调，所有测试结果均正确无误，屯门医院亦没有发现任何病人的治疗受事件影响。」
联网将会详细研究调查报告，若有需要会按医管局既定人事程序跟进。
联网谨再次向所有涉及事件的病人致歉，并会继续跟进他们的情况。联网亦向调查委员会主席及成员致谢，委员会成员名单如下∶
主席：
邓锦成医生
新界西医院联网服务总监（质素及安全）
成员：
陈浩明医生
威尔斯亲王医院化学病理部顾问医生
林洁宜医生
医管局总办事处总行政经理（病人安全及风险管理）
黄伟强
玛丽医院病理及临床生化学部门科学主任（医务）
殷巧儿
屯门医院管治委员会成员
完
２０１５年９月２６日（星期六）
香港时间１６时３０分
