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下稿代医院管理局发出∶
仁济医院发言人今日（四月三十日）就月前公布的一宗医疗事件，公布调查结果及相关建议：
仁济医院于三月十六日公布一宗在病人体内血管遗留未有扩张支架的事件，事后成立独立专家小组进行调查，调查小组已完成报告，并提出改善建议，亦已向医院及医院管理局总办事处呈交调查报告。院方已采纳有关建议，以加强病人安全及防止再发生类似事件。
一名患有糖尿病肾病变、高血压、冠状动脉心脏病、心房颤动等病患的七十岁女病人，于三月十日由仁济医院心脏专科医疗团队在玛嘉烈医院为其进行冠状动脉介入治疗术（俗称「通波仔」手术）。在是次手术中，医生需要把三个药物释放型血管支架放进病人血管内，以扩张狭窄的心脏血管，保持血液流通。
医生在手术过程中，其中一个支架未能成功放置及完全扩张，遂将该支架取出，医生认为当时已经将支架组件完全取出。而另外两个支架，则正确地放置及完全扩张于血管内的不同位置。手术完成后，病人心脏血管血液流通良好，并于玛嘉烈医院心脏深切治疗部紧密监察。
翌日（三月十一日）早上另一组心脏科医生检视病人后，怀疑有支架遗留在血管内；同日由仁济医院心脏专科医生再为病人进行手术，证实病人心脏血管内遗留了早前手术中以为已经取出的支架，当时未有影响病人血管血液的流通。医生为病人在该位置上放置新支架。随后病人留在玛嘉烈医院深切治疗部观察，期间病情恶化，病人于五日后（三月十六日）离世。院方对事件十分关注，成立独立专家小组委员会深入调查，并提出改善建议。
根据调查报告结果，委员会认为心脏科团队在是次程序中的警觉不足，亦未有运用其他影像设施以确保支架位置正确。委员会就此提出下列改善建议：
（１）加强员工在手术程序的警觉性；
（２）设立一套置入血管支架程序的标准流程指引；
（３）在放置支架时及完成后，可考虑使用其他措施，以确保支架置入适当位置，例如支架影像增强显影；及
（４）建立稳健的培训机制，提升员工进一步的专业发展。
仁济医院已接纳及会落实各项改善建议，并因应调查小组报告结果，根据医管局既定人力资源政策展开相关人事程序跟进。医院已与病者家人沟通及交代，并再次对病人离世向家人致以深切慰问。这宗个案亦已于早前转交死因裁判官跟进。
院方衷心感谢调查委员会主席和各位成员的专业意见及完成调查。调查委员会成员名单如下：
主席：
陈健荣医生
北区医院内科顾问医生
成员：
林洁宜医生
医院管理局总行政经理（病人安全及风险管理）
麦永礼医生
九龙西医院联网服务总监（质素及安全）及玛嘉烈医院病理学顾问医生
黎玲波
新界西医院联网心脏科顾问护师
欧阳嘉杰医生
仁济医院麻醉科高级医生
完
２０１５年４月３０日（星期四）
香港时间１９时０６分
