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以下为今日（十一月五日）在立法会会议上涂谨申议员的提问和食物及生局局长高永文的书面答覆：
问题：
本年九月，将军澳医院和灵实医院分别发生医护人员把喂食喉管错误插入病人肺部及注射过量药物入病人体内的医疗事故，有关病人其后死亡。本人亦收到病人家属就医疗事故求助，他们怀疑有医护人员因疏忽而导致误诊，甚至有病人因而过身。该等家属表示，公立医院接二连三发生医疗事故令他们对公营医疗服务的质素感到忧心，而他们在追究医疗过失过程中因遇到重重障碍而放弃追究，令他们的权益受损并对公营医疗体制失去信心。就此，政府可否告知本会是否知悉：
（一）过往五年，公立医院每年分别发生多少宗严重医疗事故及严重不幸事故，并以医院名称和须通报生署的严重医疗事故类别列出分项数字；该等事故当中分别有多少宗涉及护理人员及医生出错；
（二）医院管理局（医管局）有否评估推行病人安全巡视计划和采用二维条码和射频鉴辨技术对减少医疗事故的成效；如有评估，结果为何；
（三）鉴於医管局人员曾在二○○九年十一月向立法会的相关委员会表示，将会成立中央纪律委员会就严重医疗事故向联网总监建议纪律处分，以及成立中央机制以覆核个案，有关工作目前的安排和进展为何；
（四）医管局对证实犯错的医护人员施加哪些类别的纪律处分；过往五年，医管局每年作出各种纪律处分的次数分别为何；有否研究现时的纪律处分类别是否足够；如有，详情为何；如否，原因为何；
（五）医务委员会会否主动调查在公立医院发生的医疗事故；及
（六）医管局有否长远计划，提升公立医院的医疗质素；如会，详情为何？
答覆：
主席：
医院管理局（医管局）一向非常重视服务质素及病人安全，它设有制度及指引进行临床审查及处理医疗事故。就问题各部分，我回应如下：
（一）医管局自二○○七年十月开始推行严重医疗事件呈报政策，统一各医院联网处理严重医疗事故的方法和程序，并规定医院必须呈报九类「严重医疗事件」（注1）。其后在二○一○年一月，医管局改善呈报机制，额外规定医院必须呈报两类「重大风险事件」（注2）。在该政策下，各医院／联网必须在24小时内透过「早期事故通报系统」呈报严重医疗事故及重大风险事件，并按既定程序恰当处理事件，尽量减少事件对病人的伤害，及支援涉及事件的员工。有关医院会调查严重医疗事故的成因，并向医管局总办事处提交报告。
医管局总办事处在过去五年接获医院呈报的「严重医疗事故」及「重大风险事件」数目，分类表列於附件一及二。
提供医疗服务需倚仗跨专业医护人员的合作，亦要先进科技的配合。随医疗技术日益改进，治疗程序渐趋复杂；而疾病的并发症、药物的副作用，以及病情的变化，均可能令治疗过程涉及的风险有所增加。导致医疗事故的成因是多方面的，当中主要由系统和程序因素导致，并非仅属人为问题。医管局推行严重医疗事件政策的目的，是让医护人员可以在事件中学习及分享经验，从而提升服务安全质素，而持续改善服务质素是不断推行的长远目标。
医管局会就每一宗严重医疗事故及重大风险事件作详细分析，找出可能导致事件的成因，并研究及制订改善措施，以避免类似事件再发生。医管局总办事处每年会向医管局大会提交严重医疗事故报告，并向公众公开报告。在内部方面，医管局透过员工培训和每三个月出版的《风险通报》通讯，让医护人员互相分享处理医疗事故的经验。
（二）医管局推行不同措施以加强病人安全及服务质素，当中包括病人安全巡视。病人安全巡视由医管局总办事处、联网及医院的高级管理人员带领进行，以聆听前线员工对日常工作环境中涉及病人安全的常规和工序的意见与关注。有关措施旨在鼓励前线员工向管理层提供意见，以识别病人安全事宜、规划改善措施及简化工作流程。
在推行二维条码的应用方面，医管局医院进行的血液及微生物学测试已全部采用二维条码扫描系统，另外，为收集化验样本而推行的确认病人身分计划第三阶段亦已完成。医管局会继续研究把二维条码扫描系统应用於不同的范畴，例如急症室和病房流动X光检查等，以加强识别病人及减少人为错误。而自医管局於二○一○年一月引入「重大风险事件」的呈报机制以来，只有一宗错辨病人身分事件与样本标签错误有关，该个案是发生在未使用二维条码系统的临床部门。
医管局亦引入射频识别系统及确认病人身分技术，以减少辨认遗体可能出现的错误。医管局已分别在十二个殓房完成安装射频识别系统，目前正在另外六个殓房进行安装工程。自二○○七年后，公立医院并没发生错辨遗体的事件。
（三）医管局有既定的纪律处分机制，处理员工的纪律事宜，包括由於医疗事故而引发的纪律事宜。有关纪律处分的程序已载於人力资源政策手册，以便联网可采取一致的处理方法。现时中央人力资源部根据联网实际的个案，亦制定了一个《员工纪律处分数据库》，供联网人力资源部在处理纪律处分个案时，作为参考。由於医管局已有既定的纪律处分机制，因此在经慎重考虑后，并无为处理严重医疗事故的纪律处分问题而成立中央纪律委员会。
（四）医管局有既定和恰当的纪律处分安排。医管局会因应个别个案的因素，考虑作出纪律处分，处分包括口头警告、书面警告、暂停增薪、延迟增薪及解雇等。过往五年的纪律处分次数如下：
年份 纪律处分次数
2009/10 296
2010/11 267
2011/12 324
2012/13 302
2013/14 363
（五）香港医务委员会在接获任何与注册医生专业操守有关的资料或投诉后，会按照《医生注册条例》及其附属法例《医生（注册及纪律处分程序）规例》（第161E章）处理有关个案。
而当医务委员会调查在公立医院发生的医疗事故，医管局会尽力配合调查。
（六）医管局一向致力提升本港公立医院的医疗质素。在政府的策导及支持下，医管局自二○○九年引入「医院认证」先导计划，旨在透过独立的评审机构，利用一套国际认可的标准框架以评估及改善医院服务。参与认证的医院每年均需按照国际标准自我评估服务表现，然后再由评审团队实地考察及提出改善建议，医院在跟进改善后需向评审团队报告，以确保服务达国际水平，质素能持续改进。
医管局亦藉此建立了沟通及电子平台，以助医院之间分享及跟进评审建议及改善措施。过往数年，医管局已就一些涉及庞大资源投放及影响各医院运作的改善建议作出协调及统筹，推动医管局的整体改善。例如在临床方面，医管局自2011/12年度起，全面检讨手术室仪器消毒设施，分阶段在各医院进行多方面的改善，包括更换和增置手术室消毒设施、添置手术仪器和内窥镜、发展外科手术仪器追踪系统及加强员工培训等。
为确保医疗人员有合适的临床技能，以改善病人安全，医管局正积极筹备资历认证及确定临床实务范围的发展。有关的中央委员会将继续与各持分者商讨合作，决定需要订立资历认证的医疗程序及相关专业标准。
注1：
必须呈报的九类「严重医疗事件」为：
（1）错误为病人或某身体部位进行外科手术／介入手术程序；
（2）进行外科手术／介入手术程序后在病人体内遗留工具或其他物料；
（3）进行ABO血型不配合的输血；
（4）错误处方药物引致病人永久丧失主要功能或死亡；
（5）因出现血管内气体栓塞而导致病人死亡或神经损害；
（6）住院病人自杀死亡（包括当时正暂时返家休养的病人）；
（7）在分娩过程或生产时发生严重事件引致孕妇死亡；
（8）错配初生婴儿或发生掳拐婴儿事件；和
（9）导致病人永久丧失功能或死亡的其他严重事件（不包括并发症）。
注2：
必须呈报的两类「重大风险事件」为：
（1）可导致死亡或永久受损的错误处方药物；和
（2）错辨病人身分事件。
完
２０１４年１１月５日（星期三）
香港时间１７时２８分
