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下稿代医院管理局发出∶
伊利沙伯医院发言人就月前公布的一宗使用逾期手术缝合线医疗事件，今日（九月十二日）发布调查报告结果：
伊利沙伯医院心胸外科今年七月三日接到报告，发现二○一三年七月至十二月期间为病人进行心脏手术时，曾使用了逾期的手术缝合线（聚酯不可吸收缝合线）。该批手术缝合线的保质期限是直至二○一三年六月为止，保质期一般为五年，并且一直以密封的形式消毒包装。
院方非常关注该次事件，公布后即时成立根本成因分析委员会及由独立专家组成的临床检讨小组（委员会及小组成员表见附件）进行深入调查。根本成因分析委员会的调查报告指出，有关部门因过量采购该批心脏手术专用的缝合线，在存货过多下，护理人员未有跟从指引而继续使用超逾保质期的缝合线。调查报告认为，手术室部门自行设立一套不同的员工督导及监管机制，而采购有关医疗用品过程亦欠缺适当监察，均是导致今次事件的原因。
经过两个委员会检视病人个案后，确定涉及的病人总数为104人，而非七月五日公布的239人。原因是当日公布的数字是根据初步评估，之后院方再安排人手详细审阅每份病历再确定，而在104名相关病人中，13人因自身疾病已经离世。
临床检讨小组在检视个案过程中，曾向相关供应商取得同样过期六个月的手术缝合线进行测试，结果发现逾期的手术线在密封包装贮存下，细菌及质素测试并无异常。小组详细检视该13名死亡个案的临床纪录后，亦显示病人离世与使用逾期手术缝合线无关。
总括调查结果，根本成因分析委员会作出以下建议：
1. 医院须加强采购及库存控制的监察，以及用品逾期时的提示机制，尤其是库存控制系统内现时没有涵盖的医疗消耗品，例如用量少及专科用的手术缝合线。
2. 医院管理层应该检视各专科手术团队的管理机制，促进行政及管理，以及统一相关管理人员的权力及责任。
3. 医护人员应加强沟通，如有疑问时应提出，管理层要让前线同事知道，他们可以随时提出意见。
伊利沙伯医院行政总监卢志远医生表示，两份报告已呈交医院管理局总办事处。院方接纳调查报告结果，并已落实执行各项建议。卢志远医生就事件代表院方再一次向受影响病人及家属致歉。院方正联络受影响的病人解释事件，亦会为病人安排跟进检查。
卢志远医生表示，院方会按既定人事程序跟进个案。他同时衷心感谢委员会及小组主席和各成员的努力付出。
完
２０１４年９月１２日（星期五）
香港时间１８时３４分
