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下稿代医院管理局发出∶
玛嘉烈医院发言人今日（八月二日）公布一宗发生於今年五月二十六日的严重医疗事件的调查报告。
一名五十七岁女病人，於二○一二年九月开始在玛嘉烈医院荔景康复大楼疗养。病人患有罕见的运动神经元疾病，已达晚期，诱发呼吸衰竭，需要透过无创伤性呼吸辅助器（BiPAP）面罩，接受氧气治疗。今年五月二十六日，两名资深护士将病人运送到同一病房内的另一病格，以进行病房清洁及消毒。有关护士基於病人当时的临床情况稳定，血含氧量正常，以及预期转送过程短暂，判断病人可以暂停氧气治疗。惟病人在转送期间情况转坏，最终於同日离世。
医院事后就事件成立独立委员会深入调查。调查报告显示，有关的两名护士分别具备九年及以上经验，曾接受使用BiPAP的培训，也曾照顾同类病人；她们亦对氧气治疗的指引，及运送危重病人的规程有所认知。一般来说，接受BiPAP氧气治疗的病人的病况参差，但大部分病人可以短暂停止，以进行一些简单的日常活动，例如进食、沐浴等等。
根据调查结果，病人在事发当日早上曾进行面部清洁和吸入药物治疗，可以短暂停止呼吸辅助器和氧气治疗。除此以外，病人临床情况稳定及血含氧量正常，两名护士因此高估了病人在运送过程中停止氧气治疗的承受能力。委员会认为，在转送这类虚弱病人时，即使为时短暂，也需要继续提供氧气治疗，并监察其血液氧气含量。
委员会评估，事故除了人为判断外，也涉及其他因素。因为在荔景康复大楼工作的护士，接触BiPAP的机会相对较少，故判断有落差。委员会认为，在荔景康复大楼工作的护士，仍需要照顾使用BiPAP的病人，有需要加强培训及提高警觉性。
委员会根据调查结果作出以下建议：
1. 加强员工教育及培训
委员会建议检视使用BiPAP治疗的相关培训及教育，以确保医护人员对有关程序具备充分知识，从而提高警觉性。
2. 加强员工注意运送危重病人的指引
医管局设有运送危重病人的指引。委员会认为需加强员工注意有关指引，并提醒医护人员，短程运送危重病人也需要遵从指引。
3. 修订BiPAP的使用指引
现时医管局的BiPAP使用指引只适用於慢性支气管炎病人，故委员会建议扩大有关指引以涵盖更多临床情况，包括运动神经元疾病引起的呼吸衰竭。指引亦应列明短暂停止使用BiPAP和因治疗或检查而需在院内运送BiPAP病人的措施。
玛嘉烈医院行政总监董秀英医生表示，医院已接纳委员会的调查报告，亦会落实各项建议。院方在事件后已加强员工的警觉性及培训，举办研讨会介绍无创伤性呼吸辅助器的守则，并於荔景康复大楼举办了四次相关的工作坊。医院已向病人家属详细交代报告内容，并再次向他们致歉及致深切慰问。有关个案已转交死因裁判官跟进。
调查报告亦已呈交医管局总办事处，并会启动既定的人事程序跟进。有关护士对病人离世深感歉意及难过；经过一段时间休假，并已再接受培训，现时在上司的督导下，经已重回工作岗位。
董秀英医生衷心感谢调查委员会主席和各位成员的专业意见及完成调查。
调查委员会成员名单如下：
主席：
陈学深医生
医院管理局内科统筹委员会呼吸专科小组召集人
成员：
陈孝慈
葵涌及玛嘉烈医院管治委员会委员
列碧琪
医院管理局呼吸护理专科谘询小组召集人
彭慕贞
医院管理局病人安全及风险管理经理
麦永礼医生
九龙西医院联网质素及安全服务总监
完
２０１３年８月２日（星期五）
香港时间１７时５３分
