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下稿代医院管理局发出∶
雅丽氏何妙龄那打素医院今日（七月三日）公布一宗涉及一名八十四岁男病人的严重医疗事故的调查结果。该宗事故已经於今年四月十七日公布，医院事后成立委员会深入调查事故原因。
该名病人於二○一一年十月曾因服用抗生素「利福平」而导致血小板过低的临床反应。今年三月七日病人因右边人工髋关节移位发炎，被转送入雅丽氏何妙龄那打素医院骨科接受诊治，於三月八日接受手术切除坏死组织及移除人工髋关节。由於发炎情况并未改善，医生遂於四月十一日处方「利福平」予病人。病人於四月十一日及四月十二日共接受两次「利福平」处方。
四月十二日病人的血红素及血小板数量下降，而白血球数量上升，情况持续转差，医生为病人输血及血小板。医生向病人家属解释病人情况，指出病人的血小板过低征状可能与服用「利福平」有关，亦可能因伤口受严重细菌感染而引致败血病。输血后病人血红素及血小板数量过低的情况已改善，惟病人其后出现血压过低及呼吸系统失调，於四月十四日离世。
调查报告指出，事件中病人的病历纪录、药物管理纪录及临床资讯管理系统列印出来的「过敏／警示」资料页内，只显示病人对血小板敏感，没有详细标明病人对抗生素「利福平」产生的不良反应及程度，而两位处方的医生未留意到病人对该药物所产生的不良反应。院方早前已会晤并向病人家属交代及解释调查报告，同时就事故再向家属致歉及深切慰问，及继续与家属保持密切沟通，提供所需协助。
委员会的调查报告亦提出多项改善建议，防止同类事件再发生：
1. 加强提醒临床医护人员翻查病人「药物不良反应」纪录的重要性，院方会举行药物安全会议，向医生、护士及药剂师讲述这方面的重要性。院方亦会透过电子海报内的风险警示及派发单张予所有医护人员，进一步提醒医护人员留意。
2. 当值药剂师透过临床资讯管理系统及住院病人电脑配药系统，得悉病人的严重「药物不良反应」详细纪录，应立刻致电主诊医生提醒相关资料。假如主诊医生并未因此更改药物处方，当值药剂师需立刻与主诊医生的上级覆核处方。此措施已即时执行。
3. 长远而言，临床资讯管理系统所列印出来的「过敏／警示」资料页，应列明导致不良反应的药物名称及其严重性。
院方已接纳委员会报告并会跟进有关建议，亦已将报告呈交医院管理局总办事处。有关个案已呈交死因裁判官，院方会配合调查工作。
院方亦衷心感谢调查委员会主席及各成员的努力，顺利完成调查。
完
２０１３年７月３日（星期三）
香港时间１９时０５分
