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下稿代医院管理局发出：
玛丽医院发言人今日(十一月二日) 公布一宗涉及「人工心肺」维生仪器输氧喉管接驳事件的调查报告。
一名病人於八月二十二日由明爱医院转介至玛丽医院进一步治疗其急性心肌炎及心跳减慢的情况，病人入院时情况危殆，并急剧转坏，其心脏功能急剧衰退。鉴於病人情况持续恶化，八月二十四日凌晨零时，病人被安排到手术室接驳「人工心肺」维生仪器。手术后病人转至心胸外科深切治疗部接受监察和治疗，其后病人情况进一步恶化，检查后发现「人工心肺」的输氧喉管并无接驳，医护人员随即重新接驳喉管以增加血含氧量。惟病人的心脏功能一直没有改善，於八月二十八日证实死亡。
院方在事件后已透过早期事件通报机制向医院管理局总办事处汇报，并成立调查委员会调查事件的根本原因及提出改善建议。
调查委员会已完成调查并将报告呈交医院管理局总办事处。委员会认为有关事件的根本成因为医护人员对运送接驳「人工心肺」系统工序上的转变沟通不足，而部分医护人员在处理「人工心肺」系统时认识不足，以致输氧喉管无接驳妥当。此外，接驳系统上的血氧饱和浓度分析仪器的警报响闹声量为48.5至52分贝，在环境噪音约为50至70分贝的病房内，警报响闹不易被医护人员察觉。
委员会就事件提出以下建议：
1. 设立沟通架构以确认操作工序的转变及所有医护人员必须知悉了解；
2. 落实由灌注师或「人工心肺」专责医护人员协助护送病人往不同楼层；
3. 更新病人运送及交接检查清单，以清楚列明接驳「人工心肺」系统模式及重要程序；
4. 加强医护人员对处理「人工心肺」系统的培训；
5. 研究购置专用设计备有较大声量警报响闹装置的血氧饱和浓度分析仪器。
本院接纳调查结果及委员会建议，并已按有关建议推行一系列培训及更新清单等改善措施，医院将详细跟进报告内容，并视乎需要启动既定人事程序跟进个案。医院已向死者家属交代报告内容，并谨此再次向他们致以深切慰问。
完
２０１２年１１月２日（星期五）
香港时间１９时４７分
