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下稿代医院管理局发出∶
威尔斯亲王医院发言人今日（十月十一日）公布早前四宗在产妇体内遗留纱布事件的调查报告。
一名妇产科实习医生於二○一二年六月一日、二日及七日，先后为三名产妇於分娩后缝合会阴伤口。三人出院后出现分泌（恶露）异常，分别到母婴健康院、私家医院及内地医院求诊时，被发现产道留有纱布，并已取出。第四宗事件则发生於二○一二年七月二十三日，一名产妇出院后被发现产道留有纱布，其会阴伤口由一名驻院医生缝合。本院随即决定成立委员会深入调查事故原因。四名产妇经检查后情况正常，无须继续覆诊。
对於有关实习医生的事故，委员会认为根本成因如下：
1. 自行更改处理纱布方法：有关医生於实习初期一直遵守指引，缝合会阴伤口时将止血纱布的末端置於病人体外，但其后却认为，若将整块纱布放进产道能阻止血液渗出，缝合伤口时视线会更清晰，遂自行改变纱布处理方法，事前并无知会上司；
2. 未有正确点算纱布数目：妇产科规定负责缝合伤口的医护人员完成程序后须亲自点算纱布，并於表格上签署。有关医生对表格用途理解不清晰，误以为在表格上签署只表示缝合程序由其处理；
3. 检查时只专注伤口：有关医生为产妇检查时，只专注已缝合的伤口是否有裂口，并无特别检查产道是否留有异物；及
4. 纱布点算机制容易导致人为错误：纱布开封后，医护人员无须即时於表格上记录数目，加上表格用字不够清晰，或会引起误解。
至於有关驻院医生的调查报告，委员会则指出产妇分娩时胎儿心跳过慢，驻院医生遂决定以真空吸引助产。婴儿出生时体型细小及身上有蓝印，驻院医生专注其身体状况而分神，为产妇缝合会阴伤口时没有遵守正确程序，将纱布末端留在产妇体外。其后驻院医生签署表格时亦未有正确点算纱布数目，及於检查伤口时特别留意是否有异物。
委员会就四宗事件提出以下建议，以避免再次发生同类事故：
1. 加强医生训练及督导
－ 就缝合会阴伤口设立正规评核制度，实习医生要通过评核才可独立进行有关程序；
－ 鼓励职员如发现实习医生没有遵守正确程序时通知其上司；及
－ 提高手术及临床程序安全意识，包括点算用品的重要性，及体内遗留异物的风险等。
2. 改善点算机制
－ 负责缝合程序的医护人员点算纱布后，须由另一人覆核；
－ 纱布开封后立即在表格上记录数目；及
－ 改善纱布点算表格设计，使用更清晰字眼。
3. 加强提醒医护人员小心检查伤口，避免遗留异物
本院接纳调查结果及委员会建议，并已推行一系列改善措施及向医院管理局总办事处呈交报告。本院将按既定人事程序跟进个案，并谨此向受影响产妇再致衷心歉意。
完
２０１２年１０月１１日（星期四）
香港时间１８时２７分
