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下稿代医院管理局发出：
医院管理局九龙中医院联网今日（三月十七日）公布涉及一名九龙医院永久性气管造口病人的医疗事件调查报告。
一名七十三岁男病人因咽喉癌，於二○一一年六月在伊利沙伯医院（伊院）接受咽喉切除术，并在其喉咙开设永久性气管造口，帮助呼吸。病人之后中风，伊院遂将病人转到九龙医院疗养，病人最终於二○一一年十一月十四日不治，院方发现覆盖病人造口的纱布，不恰当地被纸胶布固定四边。
九龙中医院联网成立独立调查委员会调查事件，委员会认为，当病人在二○一一年十一月八日至二○一一年十一月十四日於九龙医院疗养期间，有关的医生和护士缺乏对该病人气管造口为永久性的察觉，把气管造口当作临时性气管造口处理，结果用不恰当的方法，使用具黏性的胶布固定纱布於造口上。而且，当病人由伊院转到九龙医院期间，医护同事欠缺沟通，有关的文件纪录并不足够，不足以协助九龙医院的护理同事清楚知道病人气管造口的类别及情况。
委员会总括调查结果，作出以下建议：
1．加强职员教育及培训，为九龙医院医护人员提供足够教育及培训，以致他们充分认识如何辨别永久造口与临时造口，并给予有关的合适护理程序。
2．改善医院间接收转院病人的沟通，病历纪录应提供足够资料作交接文件，以至接收病人的团队及医院清楚知道病人气管造口的情况及类别。
九龙中医院联网总监熊志添医生表示，院方已接纳委员会的调查报告，并已落实执行报告内的建议。院方已向病人家属详细交代报告的内容。九龙医院行政总监张光宇医生再次向病人家属致歉及深切慰问，院方并会提供所需协助。有关个案已转交死因裁判官跟进。
联网已启动既定人事程序跟进个案，若发现职员有行为不当，会对相关职员采取纪律行动。
联网已将报告呈交医院管理局总办事处。熊志添医生衷心感谢调查委员会主席余协祖医生（伊利沙伯医院耳鼻喉科部门主管）及各位成员的努力及付出，完成调查报告。调查委员会的其他成员包括：
●叶兆光先生，九龙医院管治委员会成员
●潘定强医生，九龙医院质素及安全总监暨精神科顾问医生
●陈宇威医生，玛丽医院头颈外科名誉副教授
●伍树华先生，基督教联合医院内科暂委病房经理
●彭慕贞女士，医院管理局病人安全及风险管理经理
完
２０１２年３月１７日（星期六）
香港时间２１时１４分
