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下稿代医院管理局发出∶
明爱医院今日（十一月九日）公布一宗涉及一名64岁女病人的输血事故调查结果。
事件中的女病人患有腰椎管道狭窄及脊柱侧弯症，需要接受手术。女病人在八月九日入住明爱医院，并于八月十二日进行手术前配血程序，八月十五日进行手术后因严重失血需接受输血。病人于翌日出现左下肢血管栓塞，再接受血栓取出术及注射抗凝血剂肝素钠（Heparin）。其后紧急脑部电脑扫描显示病人出现脑出血情况，病人转送广华医院接受治疗。广华医院随后再为病人安排配血，显示病人血型为B型，与早前在明爱医院的配血结果为A型血并不相符，立即通知明爱医院跟进。
明爱医院随后成立专责调查委员会调查是次事件。委员会总结事件成因可能在配血程序中的分析阶段出现错误，第一名化验员可能首先错误将该名女病人与另一名病人的血型检测结果对调并填写在检测结果表格上，结果本属B型血的女病人之化验表格上错写另一病人的A型血。
当另一名化验员再进行独立覆核血型时，亦可能调换该两名病人的样本，将另一病人的配血血液标本，错误放入附有女病人标本编号的血型测试剂试管内，因此得出与第一名化验员相符的结果，错误确认女病人的血型为A型，而另一病人为B型，最后女病人接受不脗合其血型的两个单位血液，另一病人因无需输血未受影响。
调查委员会认为事故根本原因为：
1.两名化验室职员对配血程序之关键控制点的理解及执行，即「每次处理一个样本，包括核对病人及化验室的标签资料与其后工序处理 」出现不足。
2.部门对员工的持续监察及系统性培训不足，以致员工未能统一有关血库工作程序。
委员会提出多项改善建议，以避免再次发生同类事故∶
1.加强职员于接收样本及关键控制点的概念及确实执行「每次处理一个样本，包括核对病人和化验室的标签资料及其后工序处理」之要求。
2.指派经验丰富职员持续监管及提供训练予血库员工。
3.检讨及统一化验员进行有关输血前之化验工序。
4.重新审视现行之标准作业程序以提供适用于明爱医院化验室之清晰工作指引而达致工作流程统一。
5.向职员重申对病人血型测试须进行两次独立覆检的重要性及必须正确记录结果。
6.长远而言，应考虑引入自动配血分析仪，并连接现有化验室资讯系统。
7.检讨工作场所之布局以理顺化验流程。
8.清楚厘订化验室所有职员之角色及职责。
院方衷心感谢调查委员会主席及各位成员的努力，并已将报告提交医院管理局总办事处；医院会跟进各项改善建议。
院方会按既定人力资源程序对两名涉事员工作出跟进。病人目前仍在广华医院留医。明爱医院今日与病人家属会面，交代报告内容及再次就事件诚意歉意，并会继续与家属保持密切沟通及提供所需协助。
完
２０１１年１１月９日（星期三）
香港时间１７时１６分
