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下稿代医院管理局发出∶
医院管理局(医管局)大会在今日(一月二十八日)会议上讨论和通过严重医疗事件周年报告,总结二○○八年十月一日至二○○九年九月三十日共十二个月的情况。
大会成员知悉医管局在二○○七年十月一日开始实施严重医疗事件政策,以进一步改善公立医院对严重医疗事件的通报、管理和监察。首份周年报告已於二○○九年一月发表,给公众阅览。
今日发布的周年报告所涵盖的期间,医院共通报四十宗严重医疗事故,较去年报告的四十四宗为低。报告指出,下降原因是由於病人自杀个案减少,令整体通报个案下降,而病人自杀一向占通报严重医疗事件的首位。
医管局行政总裁苏利民指出,公立医院透过成因分析去调查医疗事件,辨识导致事件的因素,涵盖的事件包括院内病人自杀、遗留仪器或物料於病人体内、在错误的病人或身体部分进行手术/程序、及妊娠死亡等。
针对上述个案,医管局已全面实施多项风险管理计划以加强病人安全。其中包括:
-在二○○九年六月一日推行手术安全政策;
-更广泛使用二维条码技术,辅助确认病人身分;
-加强对病人自杀风险及环境风险的评估,以防止住院病人自杀。
苏利民补充说,医管局在今年一月一日推行经修订的严重医疗及重大风险事件政策,进一步加强通报和预防可导致病人永久伤害及死亡的重大风险事件。
医管局今日亦同时出版《风险通报》双月刊及《药物处理程序监察系统》期刊,进一步提升公立医院医护人员的风险管理意识。
医管局会就每宗严重医疗事件作成因分析,并从中总结出有关病人安全的宝贵经验,透过《风险通报》与各医护人员分享和学习。
最新一期的《风险通报》主要警醒医护人员数宗介入程序或手术中,将导引线或纱布物料遗留於病人体内,与及数宗脊椎节数手术错误的个案,并分析事故的根本原因和提出相关改善建议,以防止日后再次发生同类事件。
至於药物处理程序方面,医管局早於一九九四年开始在公立医院实施《药物处理程序监察系统》,透过定期出版期刊分享有关药物处理程序的个案和数据分析,不断提高医护服务质素;最新一期期刊共分享了三宗个案,并提出建议防止同类事件再次发生。《药物处理程序监察系统》期刊每六个月出版一次。
医管局严重医疗事件周年报告已上载至http://www.ha.org.hk/report/sentinel_event,供医护人员及公众浏览。两份风险管理期刊(只备英文版)均已向公立医院的医护人员发布,以达致持续质素改善的目的。有兴趣阅读两份刊物的公众,可登入网页http://www.ha.org.hk/riskalert及http://www.ha.org.hk/ho/mirp浏览有关内容。
完
2010年1月28日(星期四)
香港时间18时47分



