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下稿代医院管理局发出：
医院管理局大会成员在今日（九月二十一日）举行的公开会议中，听取管理人员就促进病人安全和加强向公众问责提出的连串建议。
医管局主席胡定旭指出，虽然提供医护服务过程十分繁复，并有潜在风险，但保障病人安全是医管局的基本责任。「最重要的是我们制订有效的事故管理机制，前线员工可以分享及学习经验，公立医院亦可以藉此不断改进系统和程序，更臻完善。」
胡定旭同时重申处理医疗事故必须抱开诚布公的态度。
「所有公立医院都要向涉及事故的病人和家属明确交代事件始末；在得到病人和家属的同意后，亦要适时向公众公布严重的个案。」
医管局目前透过每两个月出版的「风险通报」和每半年出版的进度报告，公布所有严重医疗事件。
行政总裁苏利民表示，医管局及公立医院的风险管理团队在过去数年已推行了多项质素改善措施，特别针对风险最高的项目，例如错调病人身份、病人跌倒和褥疮问题，及抗药性金黄葡萄球菌感染等。
「我们很高兴见到公立医院在这几方面都有明显改进，情况亦与外地同类医护机构相若。」苏利民称。
就公众近日对数宗医疗事故的关注，医管局已向食物及生局提交改善建议，在数个主要范畴加强病人安全。
建议中的改善措施包括引进新的事故管理制度、同侪检讨和病人意见收集、加强药物安全、透过科技减少人为错误、改善员工作量、以及改革人力资源政策及程序。
在新的事故管理制度下，医管局将会扩阔需呈报及检讨事故的准则，以涵盖可能会对病人构成严重伤害的事故，即使事件并没有真正对病人造成伤害。
医管局总办事处亦会设立一队核心小组检视这类严重事件，以确保处理方法一致。苏利民补充说：「这样可平衡检视的独立性和医院对责任的承担。」
「核心小组成员包括来自所有公立医院联网的资深医生、护士和专职医疗人员。此外，我们会邀请医院管治委员会成员中的非业界人士加入团队，以加强事故检讨过程的透明度。」
就每宗严重医疗事件成立的四至五人根源分析小组，同样有来自联网内及其他联网的专业和非业界成员组合。
另一方面的改善是有关同侪检讨和病人意见收集。
「医院会进行病人安全巡视，检讨措施，及简化不同的程序常规，涉及的范围包括病人入院及出院、临床交接、感染控制、药物管理、病人同意书等。」苏利民补充说。
「为进一步加强收集公众的意见，我们即将进行病人满意程度调查，并会改革现行的处理投诉机制。」
「我们同时会广泛采用先进科技，例如二维条码系统，以减少因人为错误引致的错调病人身份及混淆血液样本等事件。」苏利民进一步指出，医管局会继续探讨其他身份确认技术，例如采用射频鉴辨技术处理婴儿及病人遗体的身分。
他表示管理层亦完全清楚前线员工现时面对人手和服务量的压力问题，一直以来已有专责小组跟进医生工时及工作量的问题。
「重开护校亦令未来护理人手供应出现曙光，护士每年的毕业人数将会由去年的700人逐步增加至2012年的1,800人。护士管理层亦正重新厘订护士工作量标准、并会调配更多培训中的护士前往工作量最繁重的单位。」
管理层会竭尽所能协助前线员工在安全的环境下，有效率和有效地执行职务，不过一些涉及个人责任的无心之失仍难避免。
根源分析可以协助确定失误的原因，包括系统或人为错误，但实际的纪律处分一向由医院管理层按现行人力资源政策去决定。
「考虑到员工及公众关注不同医院联网及医院在纪律处分的过程及标准上出现差异，我们会检讨目前的人力资源政策。」
医管局将会成立中央机制回顾所有个案，以分享经验及可堪借镜的做法。医管局将会订立「连贯清单」让前线管理人员可按事件的性质和严重性，考虑不同的纪律处分方式。医院亦可以向联网或总办事处的人力资源部查询其他过往案例作参考。
医管局亦会成立中央职员纪律委员会，负责检讨涉及极严重临床事故的个案。
「我们最终的目标固然是尽量杜绝医疗事故，但假如所有安全系统和有效指引仍未能防止不幸事情的发生，公众人士会期望我们对犯错员工作适当的纪律处分，以体现问责精神。对员工来说，我们会确保纪律处分程序是在公平公正的制度下进行。」苏利民总结时说。
完
２００９年９月２１日（星期一）
香港时间１９时５８分
