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下稿代医院管理局发出∶
医院管理局(医管局)大会在今日(二○○九年七月三十日)的内务及运作会议上,讨论和总结二○○八年十月一日至二○○九年三月三十一日半年期间发生的严重医疗事件。
大会成员知悉医管局自二○○七年十月开始实施严重医疗事件政策,以进一步改善对严重医疗事件的通报、管理和监察。行政总裁苏利民表示,医管局从通报的医疗事件中汲取经验,改进制度和程序,加强病人安全。
在报告涵盖的半年期间,医管局共接获公立医院通报二十五宗严重医疗事件,其中最常见的是住院病人自杀个案,合共有十一名病人自杀身亡。
另外,有七宗是关於手术或介入程序后遗留仪器或其他物件在病人体内的个案,致令病人需再次进行手术或外科程序。有五宗则属於混淆病人身份或手术部位错误的个案。这些个案涉及的十二名病人均已康复,未受到永久伤害。
此外,有两宗是与孕妇分娩有关的事件,涉及的两名孕妇虽经医护人员努力抢救,惟最终不幸逝世。
「我们透过出版《医管局风险通报》双月刊,警醒员工有关事件,并汲取其中重要的经验,同时引进相关的风险管理策略,以减低同类事件重演的机会。」苏利民说。
医管局大会成员亦知悉医管局将推行一系列改善措施,进一步加强病人安全,其中包括:
- 落实推行「安全手术政策」,以确认病人身份、手术程序和手术部位及时间正确
- 引入以「机组人员资源管理」为蓝本的培训课程,该管理训练课程在航空业界广泛应用,并行之有效
- 制定统一的评估工具,及早识别有自杀倾向的病人,并为病人提供适切的护理及支援,减低他们企图自残或自杀的风险
- 鼓励医院定期评估环境风险,进一步减除利便自杀行径的环境因素或设计
- 加强对精神病患者家属及其照顾者的教育,使他们明白精神病患的需要,并於住院病人短暂离院返家期间,紧密监察其精神状况变化及按需要采取适当措施
医管局严重医疗事件半年度报告(英文版全文)已上载http://www.ha.org.hk/report/sentinel_event,供医护人员及公众浏览。
完
2009年7月30日(星期四)
香港时间19时37分



