＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
下稿代医院管理局发出：
港岛西医院联网总监（联网）就早前东华医院（医院）於四月十一日发生的一宗药物事故，委任之独立调查委员会（委员会）已完成调查工作。事故涉及派发错误剂量的药物苯巴比妥（Phenobarbitone - PB）予六名住院病人服用。 其中一名病人不幸逝世，而其死因已交由死因裁判官调查跟进。其余五名受药物事故影响的病人，三名现仍住院的病人情况稳定，而另外两名病人已经出院。
调查报告已於今日（六月十六日）呈交医院管理局总部。
委员会认为事故主要原因如下:
(1) 供应商送错一瓶苯巴比妥（PB）予东华医院
医院原订购三瓶 （每瓶1,000粒）的PB 30毫克。供应商其后送了三瓶苯巴比妥予医院，而其中错误地包括一瓶PB 60毫克（1,000粒）。
(2) 难於辨认两种不同剂量的苯巴比妥（PB）
一向以来，由於医院只订购及储存单一剂量的PB药丸（30毫克），加上三瓶PB药瓶无论尺寸、高度和颜色都是一样，而其剂量的资料只显示在药瓶上的标签，所以员工并无察觉其中一瓶的剂量不同。
(3) 在「预先包装药物」过程中未能发现剂量不同
在「预先包装药物」的过程里，药剂部员工需将一瓶1,000粒的PB药瓶药丸再分别包装至每樽20粒的小瓶内供病房使用。在过程中，员工只需在「预先包装药物」纪录表填写药物编号。由於在过程中未能正确核对药物名称及剂量，所以导致员工未能发现PB 60毫克药瓶上所显示剂量的差异。
(4) 药剂部员工发现PB 60毫克药丸颜色有异却未察觉原来是剂量不同
虽然有三位药剂部员工在「预先包装药物」过程时分别进行不同的核对PB 60药瓶程序，但最终未能发觉药瓶所显示的剂量与标签不同。负责最后核对的员工有察觉PB 60毫克药丸颜色(粉红色)与平时的药丸颜色不同(绿色)，但他仍以为是PB 30毫克。其后，把「药丸颜色有改变」的告示贴於小药瓶上，通知病房职员有关药物的颜色已更改。
根据委员会了解，东华医院药剂部及药仓在今年三月至四月期间都忙於处理一连串的大量药物回收及检查药物工作，这可能是导致员工在药物核对过程减低警戒心的原因。此外，由於医管局会时常转换不同供应商以提供一些常用的药物，故此，药剂部员工亦习惯同类药物外观会可能转变。至於贴於PB小药瓶上的「药丸颜色有改变」标签更加令病房护士在核对所供应药物的剂量减低警觉，以致病房护士被误导，以为药剂部仍然供应PB 30毫克剂量而只是药物颜色转变。
委员会对此事件提出以下建议:
1.改善「预先包装药物」处理程序，包括为药剂部员工拟定及执行清晰工作分类、安排、权责及工作指引以防止药物事故再次发生。
2.为使员工当药剂部面对突如其来的大量工作时，可专心处理高风险职责，部门应制定紧急工作应变计划，重新分配工作优先次序及安排。
3.为减少高量而重复性的预先包装药物程序可能引致的失误，应考虑引入改善系措施，例如供应量少包装的药物及考虑设置中央预先包装药物服务给各医院。
4.为减低供应药物出错和减少经常转换药丸大小及形状而导致错误核对药物的风险，药厂和供应商应尽量提供容易辨别的药瓶、包装、颜色以兹识别各种药物及其剂量；和考虑提供有最新药物外观资料的一药物识别予各医院供核对药物之用。
东华医院感谢委员会尽心投入调查工作及完成报告。医院接纳报告内之建议。事故发生后，院方已即时检讨有关运作程序并已执行及加强一系列的改善措施以防止同类药物事故日后再次发生。今日下午院方已向有关病人和家属解释报告内容和建议。此外，跟进委员会的调查结果及根据医院管理局的人力资源条例，联网已成立纪律调查委员会审视涉及此药物事故有关员工的工作表现。联网会因应纪律调查委员会的调查结果及建议，而决定对个别员工作出适当的纪律处分。
完
２００９年６月１６日（星期二）
香港时间２１时００分
