医管局发布第九期《风险通报》
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下稿代医院管理局发出：
医院管理局（医管局）今日（三月二十七日）出版第九期《风险通报》双月刊，进一步加强公立医院通报及监察具警示作用的严重医疗事件。
医管局护理总经理冯玉娟在今期双月刊引言向医护人员指出，由员工作为安全倡导者去监控风险，是查找和堵塞系统漏洞的最佳方法。她说：「要面对和善后一宗医疗事故绝不容易，我们需要有勇气和互相扶持才能建立和维持开诚布公的文化。」
最新一期的《风险通报》主要剖析一宗纱布遗留於产妇体内的严重医疗事件，及一宗清除静脉曲张手术后仪器零件遗留在病人体内的个案，并分析事故的根本原因和提出相关改善建议，以防止日后再次发生同类事件。
今期刊物亦分享可供借鉴的良好工作模式，例如透过手术前核查措施（time out process）避免混淆病人身分；另外在进行脊髓化疗注射程序引入新的设计、工作流程和系统。
《通报》同时列举一些本地和海外医疗机构的常见失误例子，以提高医护人员的警觉性。今期特别提醒本港医护人员如何处理克雅二氏症（一种致命的脑部不正常退化症状）病人。
今期《通报》已派发到各公立医院供医护人员参阅，以期达到持续质素改善的目的。公众亦可登入医管局网页http://www.ha.org.hk/riskalert浏览有关内容（只备英文版）。
医管局的《风险通报》会定期於每两个月（即单月份）的最后一个星期五出版及上载到医管局网页。下期的《通报》将於五月二十九日出版。
完
２００９年３月２７日（星期五）
香港时间１７时００分
