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下稿代医院管理局发出：
就北区医院在本年七月发生一宗不恰当乳房割除手术事故，北区医院发言人今日（十一月二十日）有以下公布：
新界东医院联网於事件发生后立即成立专家调查小组，深入调查及跟进导致事故因由，并建议相应改善措施以防止同类事件再次发生。调查小组成员包括：医管局病理学专科委员会主席吴荣丰医生、医管局外科专科委员会主席莫碧添医生、中文大学病理解剖及细胞学系系主任吴浩强教授及医院管理局病人安全及风险管理高级护理主任何沛仪。调查报告已呈交医院管理局总办事处。
事件涉及一名女病人，在病房进行抽取乳房活组织后，用以盛载活组织样本的樽内，同时存放另一名患乳癌女病人的乳房组织，事件导致该名女病人被诊断为患上恶性肿瘤，并接受左边乳房割除手术。经多次的脱氧核糖核酸（ＤＮＡ）测试后，调查小组确认患癌组织所属之女病人，该名病人於同一病房内较事主早十四日进行抽取乳房活组织检查，她已接受适当的治疗。
专家调查小组认为导致一个标本樽内同时盛载了两个病人的乳房活组织有下列的原因：
（一）医护人员在病房内替患乳癌之女病人抽取乳房活组织期间，用了多於一个标本樽来盛载其乳房活组织；
（二）其样本没有被即时标签，其中一个标本樽更被误为未被使用；
（三）於十四天后，该标本樽被用作盛载主事病人的乳房活组织。
调查小组认为事件应在外科病房内发生，而医生和护士均涉及抽取组织的程序。调查小组对事件提出以下建议：
－ 进行抽取活组织程序时，必须明确指定负责标签样本的职员；
－ 在完成程序后，样本必须即时标签；
－ 将曾被开启但没有使用的样本盛载樽弃置；
－ 院方可考虑选用有密封标记的样本盛载樽，不可使用封条已损毁的樽；
－ 每次只安排一名护士负责协助整个有关程序；
－ 医护人员须要详细记录替病人进行有关程序及其数据，包括负责进行程序的医生，成功抽取组织的次数及所抽取组织样本之总数。
北区医院感谢调查小组成员并接纳报告内之建议。事件发生后，院方已迅速检讨有关运作程序，并已执行及加强一系列的改善措施，包括完善处理病人活组织样本及标本，以及标签指引等，并会寻求引入使用密封标记的样本盛载樽。现时该名受影响的病人的康复进度理想。院方已与病人家属会面，再次表达歉意，并交代和解释有关报告之内容和建议，以及医院日后的跟进工作。院方重申会继续与他们保持紧密联络，并提供最适切的协助。医院会训示和辅导涉及事件的员工，并进一步跟进调查报告提出的所有建议，以加强风险管理及改善医院服务质素。
完
２００８年１１月２０日（星期四）
香港时间１９时００分
