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下稿代医院管理局发出：
就传媒查询，屯门医院发言人今日（三月十日）回覆如下：
屯门医院内科及老人科病房一名医护人员於二零零七年十一月十一日凌晨误将两名病人（分别为70岁及85岁女病人）的血液样本标签调换，导致其中一名病人接受不需要的口服钾水。
院方是在十一月十一日早上为其中一名病人进行检查时，发觉化验结果与病人临床状况有差异，从而发现是次事件。事件发现后，院方已即时为两名病人检查及作出适当治疗，又於同日致电病者家人，及於翌日由负责医生与家人会面详细解释事件。两名病人事后分别於十一月十六日及十九日出院。
有关部门在事件发生后，已即时透过「医疗事故报系统」（AIRS-Advanced Incident Reporting System）呈报医院管理层及医管局总办事处。负责处理
报系统资料的专责小组根据有关个案的严重性、影响性及病人的情况而决定个案分类，最后决定纳入「药物处理程序监察系统」，由负责这方面的同事按恒常程序跟进。
事件发生后，医院的管理层已即时与有关同事会面，了解事件详情及检讨有关核对病人资料及化验样本标签的安排，及通知有关部门和员工提高警觉以防止再发生类似事件，又印制抽血传单提示病房同事「先印标签后取标本」的抽血过程，并就有关抽血及配血事宜制作一辑片段予同事分享。鉴於工作量的增加，院方已培训更多抽血员以减轻病房医护人员的工作量。
医院管理局发言人证实，总办事处於去年十一月接获屯门医院透过「医疗事故汇报系统」呈报一宗涉及血液样本标签错调的事件，於检视报告后，医管局认为按现行机制，该宗事件并不属於九项「严重医疗事件」（Sentinel Events）的类别，但鉴於涉及处方药物，所以归纳入「药物处理程序监察系统」的类别。
该九项具警示作用的「严重医疗事件」分别为：
1. 错误为病人或某身体部位进行外科 / 介入手术程序。
2. 因手术 / 介入程序后遗留在病人体内的仪器或其他物料，而需要替病人再次进行手术或有关程序。
3. 因ABO血型不配合而出现溶血性输血反应。
4. 错误处方药物引致病人永久丧失功能或死亡。
5. 因出现血管内气体栓塞而导致病人神经损害或死亡。
6. 住院病人自杀死亡（包括暂时返家休息的病人）。
7. 在分娩过程或生产时发生严重事件引致孕妇死亡。
8. 错配婴儿或掳拐婴儿事件。
9. 被合理认定为原可避免的意外死亡或严重伤残事件（与病人的病症或病情无关）。这项评估应基於临床判断，以及事件的环境及情况。
为进一步确保血液处理程序的安全，医管局经已通过拨款，在今年内於数间公立医院（包括屯门医院）实施先导计划，就血液测试程序实施电子条码病人鉴别系统，以进一步减低类似事故发生的机会。
完
２００８年３月１０日（星期一）
香港时间１８时２５分
