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下稿代医院管理局发出∶
医院管理局在本月初委任香港大学微生物学系系主任袁国勇教授率领一个四人专家小组，调查一宗於屯门医院发生的罕见严重输血反应事件，小组已经完成调查报告，并提出一系列建议，进一步提升血液捐赠、储存及运输过程的标准及安全，同时加强治疗输血后不良反应的临床指引。
医管局质素及安全总监梁贤医生今日（一月二十二日）表示，医管局已经收到调查小组的报告。梁医生感谢小组成员凭
其专业精神和高效率，在紧迫的时间表下完成整项调查工作，并提出一系列建议。医管局接纳有关建议，并会深入详细研究如何具体执行建议内容，以加强病人服务的质素和水平。
医管局按照一贯程序，首先由屯门医院於今日下午二时三十分约见逝世病者家人，交代调查报告结果及医院的跟进措施。其后於下午三时三十分由调查小组主席袁国勇教授主持新闻发布会，向公众公布调查结果及建议。
调查小组由袁国勇教授担任主席，其他成员包括医院管理局（输血服务中心）血液及血制品安全专家小组成员朱云医生、屯门医院血科顾问医生杨耀明医生，及输血服务中心副顾问医生蔡伟超医生。小组详细调查整件事件的过程，包括由收集血液以至病人输入受污染的血液，以及其后的临床治疗程序。
袁教授今日公布调查报告结果及建议时表示，根据小组的调查观察，香港的输血服务和屯门医院的临床治疗服务均处於很高的水平；屯门医院今次事件确实是一宗罕见的单一个案。
「今次调查涉及的所有专业人员，在提供服务时均有依循国际标准及遵照部门服务指引。没有人需要对这宗罕见事件负责。」袁教授指出。
「尽管调查小组已经尽了很大努力，但亦无法确定一个月前的事情如何发生。然而，小组证实从死者血液、涉及输注的血液，以及从一个置有冷却剂的血包运送发泡胶箱内多个冷凝水样本中找到的『萤光假单胞菌』中之一个样本，均属相同的脱氧核糖核酸指纹图谱。不过，小组无法事后重组血液在那个环节受到污染。」
为减低有关风险，小组根据各个关键环节，包括沟通过程、随后的微生物测试结果、以及现有的文献资料等作出了风险评估，然后提出一系列建议。重点如下∶
捐血、血液储存及运送
－ 负责收集血液的抽血人员及护士应使用计时工具，例如计时器或秒表，确保执行消毒皮肤的既定时间。
－ 血包软管在加热封口及切割前，应确保软管干爽及表面没有可见的冷凝水，对软管的处理程序次数亦应减至最少。
－ 应采取措施减少血液运送箱或任何储存器的冷凝水，容器必须定期消毒，以减少环境中的细菌数量，从而减低细菌由血包软管上极微细缺口进入血液的风险。此等缺口理论上极为罕有，亦不能用肉眼察觉。
输血及不良反应的处理
－ 应考虑根据医管局的指引，推行不良输血反应及其处理的审核计划，提醒医生和护士遵守有关指引。
－ 一旦病人在输血期间出现原因不明的休克和发烧，在抽取病人血液作培养后，应给予一剂量可抗假单胞菌的广谱抗生素作治疗。切勿滥用抗生素，不是每名输血后发烧的病人都须使用抗生素，因多数都不是因输血受到感染，除非病人还有其他临床的原因。
输血服务中心回应调查小组报告的结果及建议时，衷心感谢由袁国勇教授带领之调查小组，并接受各项建议。中心承诺会引进改善措施，减低再次发生同类事件的可能性。
袁教授在报告总结中已指出，是次事件为非常罕见之单一个案。於过往十年，全港共使用了3,429,000单位血制品，但并未有病人因红血球输注而导致细菌感染或死亡。输血服务中心亦跟进翻查其他与是次受污染血包同时运送到医院之血液，但未发现任何接受输血者有不良反应。
输血服务中心高级医生李卓广重申，中心之运作是按照国际标准严格执行，同时亦通过定期内部及国际认可审核机构的质量管理和优质生产稽核。虽然是次事件非常罕见，而污染途径亦未能确定，但为了减低风险，输血服务中心已采取了以下改善措施：
一） 暂停使用所有流动捐血车，并与制造商研究改动内部设施之可行性
二） 与血袋生产商协力保证优质血袋供输血服务使用
三） 为所有前线员工配置计时器，确保捐血时皮肤消毒时间符合既定的严格标准
四） 血包软管在加热封口及切割前，应确保软管干爽及表面没有可见的冷凝水，除了必须的处理及生产程序（包括血液收集、成份分离、产品标签及包装分发），对所有血包及其软管之接触减至最少
五） 重新设计血液包裹程序，防止於冷冻包表面形成的冷凝水在运送途中时接触血包
六） 引进新程序严谨清洁及消毒所有与血液收集、处理和储存有关的仪器和工具（包括送血箱及血液储存雪柜），并培训所有前线员工有关程序
七） 建立一套监测系统，为弃置血液进行细菌培殖，并监察培植结果
「输血服务中心已就是次事件与其他国家之输血服务机构沟通，并会适时引进有效措施，继续提高血液品质和安全。中心之血液收集队伍会继续执行严格清洁消毒程序，包括每次在服务捐血人士前使用酒精消毒手部。」李医生重申，捐血非常安全，并呼吁市民继续踊跃捐血，为快将来临的农历新年长假期的血液供应作充足储备。
「中心因是次事件引致公众不安深表歉意，并对死者及其家属致以深切慰问。」李医生说。
另一方面，屯门医院亦认同报告结果，并且已接纳专家小组於报告内提出的建议，亦已即时修订以下程序及临床指引，通知各医护部门严格执行：
一） 修订现有处方抗生素临床指引－病人於输血后出现原因不明的休克及发烧时，医生须根据临床表征及经验，先为病人处方一剂量广谱抗生素治疗
二） 修订血液检查的指引，新指引下，实验室将二十四小时处理怀疑有问题的血包，并须即时自动进行一系列的化验，包括细菌感染测试，及在第一时间知会有关医生化验结果
三） 加强血库、血液储存及运送容器的消毒与清洁程序
屯门医院发言人表示：「委员会认为医院各同事已按指引工作，且符合国际标准，院方亦藉此机会完善制度。今次是一宗罕有严重事件，医院已经一再审视及完善现行的指引，并再次提醒各医护人员严格遵守输血程序，及於进行输血时提高警觉，确定一切按有关指引处理。」
屯门医院一直与逝世病者家人保持沟通，并已於今日与他们会面，交代和解释有关报告的内容及建议，以及医院的跟进工作。院方重申会与家人保持紧密联系，尽力提供所需协助。医管局和屯门医院亦再次向逝世病者家人致以深切慰问。
调查小组报告的摘要及建议已上载医院管理局网页 www.ha.org.hk/report/tmh080122report。
完
２００８年１月２２日（星期二）
香港时间１９时３６分
