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下稿代医院管理局发出：
基督教联合医院今日（十二月十二日）将该院较早前发生血液样本标签调换的事故调查报告呈交医管局总办事处。医院发言人作出以下公布：
基督教联合医院在事件发生后即时成立调查小组，深入了解事件发生原因，并提出改善措施。小组成员包括基督教联合医院医院管治委员会成员、伊利沙伯医院病理部部门主管、本院手术室资深护师、病理部高级化验师、风险管理总监及行政经理。
事件缘於两名病人的血液样本在十月十四日早上被运送到化验室，当时正值化验室的电脑系统作例行检查及保养，而根据既定程序及指引，在系统检查期间，需要暂时由人手操作部分程序。当时化验室有两名化验师当值，其中一名负责处理血液样本标签程序的化验师，错误将两份血液样本及化验表格上的标签对调，间接导致该两名病人分别接受不需要的输血及延迟输血。院方在十月十五日为该两名病人进行检查及化验血液时，化验师发觉化验结果与较早前有差异，从而发现今次错误。院方在事件后已即时为两名病人检查及作出适当的治疗，确定病人未受今次事件影响。院方会继续跟进监察病人。两名病人已分别於十月十七日及十月十八日出院。
调查小组认为今次事件同时涉及人为及系统因素，并提出以下改善措施：
人为因素（沟通或培训）
1. 为有需要於电脑系统检查期间处理样本化验的员工提供进修培训
2. 审查员工的工作程序，确保员工严格遵守标准运作程序处理样本化验
系统因素（政策、环境或仪器）
1. 以印有病人姓名及身分证号码两项资料的标签，取代过往以化验表格上的号码作标签的做法
2. 化验室工作人员每次只可以处理一份样本
3. 在电脑系统运作正常期间全部用电脑自动编号
4. 确保每一份化验样本独立运送往化验室，一个袋内只许盛载一份化验表格及有关的化验样本
5. 化验室在电脑系统停用期间加强人手以应付人手操作的程序
6. 检讨现有的标准运作程序，包括人手登记、电脑系统停用期间的操作程序及核对手续等
7. 考虑设立后备电脑系统以作支援
基督教联合医院已接纳调查小组於报告内提出的建议，并会尽快落实改善措施。在事件发生后，本院已即时进一步检讨化验室人手操作程序及指引，加强及提高医护人员的警觉性，以防止同类事件再次发生。对於事发时处理化验样本标签的有关员工，本院已根据现行人力资源政策对员工作出口头警告并作人事纪录。
完
２００７年１２月１２日（星期三）
香港时间１９时２５分
