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下稿代医院管理局发出：
伊利沙伯医院在今日（十二月四日）将该院就较早前发生一宗消毒程序事件的调查报告书呈交医管局总办事处。医院发言人今日公布如下：
医院在事件发生后立即成立调查委员会，深入了解事件因由，并提出改善消毒程序的建议。委员会成员包括本院副行政总监、微生物学顾问医生、基督教联合医院手术室部门运作经理、本院手术室护士长及风险管理经理。
事件缘於医院手术室为顾及员工职业安全及健康，计划以Cidex OPA取代一直沿用的Cidex消毒药水。由於Cidex OPA 有可能引致膀胱癌病人过敏反应，故此旧有的Cidex会继续用於消毒泌尿科手术用具。
为此，手术室亦已因应以上情况制订另一套消毒泌尿科手术用具程序，并将有关程序在手术室部门内的中央手术用具预备室中进行。
事件当日，两个均印有Cidex字样却没有清晰标签内容的盆并排而放，一盆盛载消毒泌尿科手术用具的Cidex消毒药水，另一盆则盛载用作浸洗经Cidex消毒后的泌尿科用具的已过滤清水。一名护士把已过滤清水误认为Cidex OPA，并将已清洁但未有消毒的超声波导引器浸洗其中，以致污染了该盆已过滤清水。其后，有其他护士在该盆已被污染的已过滤清水中浸洗泌尿科手术用具。
委员会认为部门内部沟通不足，是引起事件的最重要原因，另外亦包括部门管治、系统运作程序及员工沟通的缺漏，而引致此次的个别员工错失。有关员工已被训示和辅导。
委员会建议改善运作程序、搜购其他更适合的用具和消毒容器，以整合消毒用具工序等，但亦须同时重视消毒药水对员工职业安全和健康的影响。手术室管理层必须提升管治效益及加强部门内员工的沟通。另外，院方亦须成立一个独立工作小组，全面检讨联网内有关手术用具消毒指引及有关程序，以提升病人及员工的安全。
伊利沙伯医院已接纳调查委员会於报告内提出的建议，并会尽快落实改善消毒程序的有关措施。在事件后，院方已即时检讨手术室用具消毒程序及指引，作出风险评估，及加强监察及提高医护人员对有关程序指引的警觉性。本院会进一步跟进委员会所提出的意见，希望透过联网管理层的支援、手术室部门良好的管治及有效的员工沟通，尽量减低日后发生类似事件的可能性。
完
２００７年１２月４日（星期二）
香港时间１９时１９分
