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下稿代医院管理局发出。
玛嘉烈医院就早前陈焕色女士家属的投诉所成立专责调查委员会（委员会），已於今天 (8月23日) 向医管局九龙西医院联网总监赵莉莉医生呈交了调查报告书。委员会详细研究陈焕色女士留院期间所接受的医护疗理程序，审视有关程序是否恰当，并同时向院方提出相关的改善建议。玛嘉烈医院现正仔细研究调查报告书的内容，并具体跟进报告书所提出的改善建议。院方将呈交报告书副本予医院管理局总办事处。
赵医生十分感谢委员会三名成员的努力，协助院方为这宗家属投诉事件进行内部调查。赵医生表示，院方十分重视报告书所提出的建议。她希望陈女士家属及有关的医护人员双方均可接受调查委员会的报告书，并对陈女士留院期间，院方未能充分了解病人的需要向家属表示歉意。调查报告摘要如下：
陈焕色女士家属的投诉
－指2007年7月11日，病房护士为陈女士预约私家医院电脑扫描服务未能达至陈女士儿子的要求。
－指2007年7月19日，陈女士於病床侧跌倒及骨折，家属指陈女士声称跌倒数小时后方获一名病房服务员发现，而并非由护士发现。
－指2007年7月21日，陈女士呼吸系统功能恶化、其后心脏停顿及死亡。过程当中涉及等候流动X光机事宜。
－指2007年7月3日入院至7月19日跌倒以前，护士对陈女士的态度、及对其观察与照顾不佳。
调查结果
－委员会认为，病房护士已在有限的资源及时间内尽力为陈女士预约私家医院电脑扫描服务。护士致电私营医院查询医疗护理以外的预约资料，耗用护理病人的时间，并不符合成本效益。委员会认为应清楚界定角色及程序，让员工及公众明白，查询私营医院服务可由病房文员而非由护士负责。
－委员会经查证陈女士邻床另一位病人的护理记录，确定陈女士跌倒之前护理人员有定时及多次途经陈女士的病床，进出该病区。委员会亦确定，陈女士跌倒后，是由护士而并非病房服务员发现其跌坐於地板上。
－委员会认为，2007年7月21日早上，医护人员已为陈女士提供足够的关顾及治疗。护士定时为陈女士进行血液含氧量检测，发现陈女士血氧出现骤降情况，而当时病人完全清醒及生理表征正常。病房护士并已即时通知见习医生及当值医生 (早上7时4分通知见习医生，7时27分通知当值医生)，处理过程并无延误。当时，护士按见习医生口头指示，於早上7时至7时30分期间为陈女士增加其氧气供应量。当值医生於早上8时5分为陈女士检查及安排治疗；而主诊医生上班时间前已抵达病房，於早上8时55分再为病人诊治，以上安排均属恰当。当值医生除安排X光检查外，并同时安排多项血液检验及为病人进行心电图检查。就陈女士的个案来说，X光检查并不影响其临床治疗决定或结果。尽管如此，委员会经审视安排X光检验服务的流程后，认为有可改善之处。
－委员会得悉，在个别护士的印象中，陈女士性格独立，并不习惯按铃求助。委员会相信，陈女士可能认为按铃求助是不受欢迎的。委员会认为，病房经理及众护士并未能察觉陈女士对某些护理环节感到不满。病房虽已设立指定护士负责照顾各特定病区的病人，但护士仍未能连贯性地与病人及其家属建立互信与支持。在陈女士留院后期，由於护士病假、休假及其他岗位调配因素，陈女士是由不同的护士轮流照顾。就陈女士的个案而言，护士与病人沟通不足导致病人家属产生强烈的不满情绪。
委员会建议
－院方需检讨目前由护士预约私营医院电脑扫描的安排。
－院方应改善存放私营医院电脑扫描的资料夹，其中必需有清晰的工作指引让员工依循，以及简明扼要的资料单张，让病人及其家属参考。
－院方为预防病人跌倒，需检讨目前摆放便盆於病床侧胶椅上、方便病人如的安排是否恰当。
－放射诊断部应检讨每日上午8时至9时日、夜更员工交接期间，安排运送流动X-光机往病房的流程。
－遇上较复杂个案，病房经理及护理主任应主动及持续与病人家属沟通。
－总括而言，委员会建议院方详细检视护理模式，简化非护理性质的工序，强化全人护理的服务素质。
就报告书的建议，院方将会落实执行以下的措施：
－制定一套完整的预约及安排私营医院电脑扫描检查的资料夹，包括预约流程及相关安排。
－研究在病床侧使用便车的可行性。
－检讨运送流动X光机的流程及安排，以缩短运送时间。
－检讨现行处理病人/家属意见及投诉的机制，病房护士应积极主动与病人及其家属沟通，病房经理则负责协调有关投诉，并主动参与及处理病人/家属的不满或投诉。
－强化特定病室护士的制度，由专责护士照顾各特定病人，全面了解及处理一些病情较复杂的个案。
－检讨各项特定护理工序，在不影响护理质素的前提下，简化部分非护理工序，让护理人员可更专注照顾病人的需要。
陈女士的个案现已交由死因裁判官作研究跟进。如有需要，家属可以在死因裁判官有所决定后，向医院管理局公众投诉委员会提出申诉。
有关专责委员会对陈焕色女士家属投诉的调查结果(中英文版本)，可於以下网址浏览：
www.ha.org.hk/investigation_panel/pmh/report_eng.pdf
www.ha.org.hk/investigation_panel/pmh/report_chi.pdf
完
２００７年８月２３日（星期四）
香港时间１９时４８分
