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弘扬公平文化 确保病人安全
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下稿代医院管理局发:

  医院管理局今日(八月十七日)公布一套加强风险管理及沟通的机制,以进一步完善公立医院通报及监察具警示作用的严重医疗事件。

  医管局主席胡定旭称∶「新通报机制让严重医疗事件得到即时及适当的处理,以减低对病人造成的伤害,同时鼓励和协助医护人员呈报事件,加强透明度及将事件的影响减至最少。」

  新通报机制建基於医院管理局现有的网上通报系统──「医疗事故汇报系统」,该系统於二○○六年三月开始在公立医院全面推行。

  医管局质素及安全总监梁柏贤医生指出∶「新通报机制能透过深入的调查及医院之间的经验分享,有效地防止日后再次发生同类事件。」

  公立医院必须就以下九项具警示作用的严重医疗事件,於二十四小时内向医管局总办事处呈报:

1)错误为病人或某身体部位进行外科/介入手术程序;
2)因手术/介入程序后遗留在病人体内的仪器或其他物料,而需要替病人再次进行手术或有关程序;
3)因ABO血型不配合而出现溶血性输血反应;
4)错误处方药物引致病人永久丧失功能或死亡;
5)因出现血管内气体栓塞而导致病人神经损害或死亡;
6)住院病人自杀死亡(包括暂时返家休息的病人);
7)在分娩过程或生产时发生严重事件引致孕妇死亡;
8)错配婴儿或掳拐婴儿事件;
9)被合理认定为原可避免的意外死亡或严重伤残事件(与病人的病症或病情无关)。这项评估应基於临床判断,以及事件的环境及情况。

  梁医生补充:「涉及事件的医院须於四十八小时内成立一个调查小组,并於六星期内完成根本原因分析。整个调查须在八星期内完成,并将调查报告提交医管局总办事处质素及风险管理组。」

  医管局行政总裁苏利民说∶「医管局会继续秉承及宣扬公平文化,鼓励及协助医护人员呈报及回应日后出现的事件。」

  苏利民说:「除定期出版医疗警讯供内部参考外,医管局会整理具警示作用的严重医疗事件报告,每六个月以不具名(包括涉及的医护人员、病人及医院)形式发放给所有职员及相关的医护专业人员分享经验;有关报告并会呈交医管局大会及向公众发布。」

  各医院联网会在未来一个月内,向前线员工介绍新通报机制,并会在今年十月全面推行。



2007年8月17日(星期五)
香港时间15时37分

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