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立法会十五题:安老院舍的派药程序
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  以下是今日(五月十七日)在立法会会议上李国英议员的提问和徖生福利及食物局局长周一岳的书面答覆:

问题:

  关於近期怀疑发生安老院舍向住院长者错派药物事件,政府可否告知本会:

(一) 调查该事件的进展情况,以及当局将有何跟进行动;

(二) 过去一年,当局有否接获关於安老院错派药物的投诉个案;若有,个案的详情;

(三) 过去一年,有否就上述投诉个案提出检控;若有,检控的宗数及结果,以及会否公布被检控的安老院舍名称及错派药物的详情;及

(四) 有何措施完善安老院舍的派药程序,以及加强其员工的药物安全意识?


答覆:

主席女士:

  医院管理局(医管局)毒理参考化验室在二OO五年七月至二OO六年三月向各公立医院收集因血糖过低而入住公立医院的个案数字,发现期间共有51宗该类个案,当中23人怀疑误服降血糖药,其中9人是安老院舍的长者,他们当时分别居於9间安老院舍。社会福利署(社署)安老院牌照事务处(牌照处)在本年二、三月间从医管局获悉上述9宗涉及安老院舍的个案,并随即展开调查。

  就李国英议员的提问,我回覆如下:

(一) 上述9宗涉及安老院舍的个案,其中一宗社署去年已获知并已完成调查及跟进工作。该个案发生於二OO五年八月,涉及一名安老院舍长者因昏迷被送往伊利沙伯医院。伊利沙伯医院的社区老人评估小组把个案通报社署,社署牌照处随即跟进调查,并证实该安老院舍的一名员工在分发药物上有失误,引致该名院友误服另一名院友的降血糖药。社署牌照处已於二OO五年九月向该安老院舍发出警告信,严厉训示该院舍须即时纠正及改善药物处理的程序及覆核机制,并以书面提醒该院的保健员必须依照《安老院实务守则》的要求,谨慎履行其职责。医管局社区老人评估小组向该院舍提供培训,加强其员工的药物安全及管理知识。牌照处其后多次突击巡查该院舍(最近一次於本年四月),均发现该院舍在各项药物管理上已作出适当改善。

  其余8宗个案,经调查后,社署牌照处认为未能确定有关安老院舍有不当地处理院友药物。不过,社署亦与徖生署长者健康外展队跟进,为员工提供到院培训。

(二) 根据社署资料,由二OO五年四月一日至二OO六年三月三十一日,经该署牌照处调查后被确立的投诉个案中,5宗涉及安老院舍向院友派发药物不当。一宗为上文答案(一)第一段所述的该宗个案,2宗涉及2间安老院舍错派不属於他们的药物给两长者服用,一宗涉及一间安老院舍弄错一名院友服用某药物的时间,另一宗涉及一间安老院舍给予一名院友的药物分量不当。

(三) 社署已向该5间安老院舍发出警告信,严厉训示它们须即时纠正及改善药物处理的程序及覆核机制,并向其中3间安老院舍的4名保健员分别发出警告信或作出书面训示。医管局社区老人评估小组及徖生署长者健康外展队分别为有关院舍提供药物安全及管理知识培训,及药物安全讲座。牌照处其后加麹了突击巡查该些院舍,并发现它们在各项药物管理上已作出适当改善。

  社署牌照处会继续密切监察上述安老院舍在处理院友药物方面的情况,如发现有安老院舍照顾长者屡有失误,社署不排除采取更严厉的处分措施,包括按《安老院条例》作出检控或考虑拒绝院舍续牌,把屡犯过失的注册保健员除名等,以儆效尤。同时,牌照处亦会继续加强突击巡查高风险的安老院舍。

  二OO五年十二月十五日起,社署已实行了一项新措施,把於该日或以后因违反《安老院条例》及/或《安老院规例》并被该署成功检控的安老院舍的名称、地址、所干犯的罪行及被定罪的日期等资料,刊登於该署网页,让公众人士参考。

(四) 当局十分关注安老院舍的药物安全意识,以及正确处理药物的能力。根据《安老院规例》,安老院舍内的所有药物均须存放於安全的地方。《安老院实务守则》(二OO五年十月修订版)进一步指明,安老院舍内的所有药物均应加上清楚标签,放置於安全及上锁的地方,并由护士或保健员按照注册医生的处方及建议适当地提供予院友。

  护士及保健员须接受药物管理训练。社署牌照处除了进行例行的突击巡查外,在接获投诉后会再进行额外的突击巡查,亦会增加突击巡查高风险院舍的次数。此外,徖生署长者健康外展队一直有向安老院舍灌输安全处理药物的常识。为协助安老院舍改善药物安全意识,及提升在安老院舍工作的护士及保健员处理药物的能力,政府已先后推出多项措施,包括:

(甲) 社署修订了保健员训练课程的入读资格和课程内容。由本年四月一日起,新就读保健员训练课程的最低学历要求已由中三提高至中五程度,课程亦加强了有关药物管理方面的训练内容及时数(由以往6小时倍增至12小时),并将药物管理列为必考课题;

(乙) 为提升保健员对医学词汇及药物名称的认识,安老照顾业技能提升计划於早前已推出「应用的医学词汇及药物的认识」课程,供现职保健员进修;及

(丙) 为协助安老院舍改善药物安全意识,社署、徖生署及医管局在本年四月初成立了跨部门的工作小组,共同制订了《安老院舍员工工作指引─药物安全须知范本》,并於四月下旬把指引分发予所有安老院舍参考。

  徖生福利及食物局、社署及徖生署会与医管局、本地药剂师组织及安老院舍业界联络,探讨进一步加麹安老院舍处理药物的能力及知识的可行措施。



2006年5月17日(星期三)
香港时间12时50分