医管局成立根源分析委员会加强检视X光片成效
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
医院管理局（医管局）今日（十一月二十一日）公布成立根源分析委员会，跟进近期发生的三宗医护人员未能适时察觉X光片显示异常情况。
医管局近日透过早期事故通报系统，监测到有三间医院分别发生医护人员未能适时察觉X光片显示病人肺部出现异常阴影。由于三宗事件通报时间和发生情形类近，医管局质素及安全部认为有需要在总办事处层面成立根源分析委员会，一并检视三宗个案，探讨如何协助及确保医护人员更适时从X光检查中察觉病人肺部的异常情况。
基于尊重病人及家属要求避免披露其个别情况的意愿，三宗个案的资料简述如下：
（1）威尔斯亲王医院一名病人今年十一月因胆囊炎经急症室入住外科病房。医生安排病人进行胸腔X光检查，发现其肺部左上方有一处阴影，其后再检视病人以往的胸腔X光片，发现病人在二○一七年三月曾到医院求诊，当时的X光片已显示其左边肺部有阴影。外科医生随即安排病人进行胸腔、腹腔及盆骨电脑扫描检查。根据检查报告结果，医生怀疑病人左肺叶有恶性肿瘤，其后进一步检查证实病人患有转移性肺肿瘤，目前正按其临床情况提供适切治疗。
（2）玛丽医院一名病人今年十月因胃部不适到律敦治医院求诊，院方为其进行X光检查期间发现肺部有阴影，怀疑属恶性肿瘤。病人经转介后到葛量洪医院结核暨胸肺内科跟进，医生翻查病人纪录，发现早前玛丽医院自二○一六年起安排病人接受恒常肺部X光检查，当中三度未有察觉肺部出现异常阴影。院方正为病人安排进一步检查，以制定最适切之治疗方案。
（3）玛嘉烈医院一名病人今年十一月因跌倒经急症室入院，被转送到内科及老人科病房留医，当时有呼吸困难，胸腔X光检查显示病人患有严重肺积水，医生为病人安排引流处理积水情况。积水的化验报告确诊病人患有肺癌，医院翻查病人病历时，发现病人去年二月及今年五月于医院接受的胸腔X光检查，均显示右边肺部有阴影，惟当时医护人员没有察觉及跟进。病人目前由内科及老人科与肿瘤科跟进，并已安排电脑扫描作进一步检查及制订适切治疗方案。
三间医院已分别向病人及家属坦诚交代有关事件，并就事件道歉，目前已按其个别病情作出跟进治疗，三间医院会继续向病人及其家属提供所需协助。医院已再次提醒前线同事须审慎检视病人检查结果，确保为病人提供适时诊断及治疗方案。
医管局十分重视病人服务质素及安全，对上述不寻常的情况极度关注，将会邀请相关专科委员会派出代表，参与根源分析委员会的调查工作，并会在八星期内完成及公布报告的调查结果及建议。
完
2018年11月21日（星期三）
香港时间18时08分
香港时间18时08分