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北区医院公布一宗重要风险事件
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下稿代医院管理局发出︰

  北区医院发言人今日(九月一日)就一宗重要风险事件有以下公布:

  一名六十四岁男病人四月二十三日因腹痛、呕吐及下肢乏力,经急症室入住北区医院内科病房,医生诊断其患有糖尿病及心血管病。四月二十四日,电脑断层扫描证实病人患胰脏癌,并已扩散至肝脏。病人经留院治疗及接受观察后,于五月四日上午出院,医生为其处方多种药物,其中包括血糖控制药物、心脏科药物及血压控制药物。病人等候出院期间,护士将药物放置于病房内出院病人药物储存柜,未有在病人离院时交给病人。当日下午,病人由非紧急救护车接送出院。

  据病人家属表示,她曾于五月八日到病房查询病人出院时曾否获发药物,有职员曾向其表示病人出院时未获处方药物。五月十七日上午,病房职员于出院病人药物储存柜发现一包药物,检查后发现属事件中病人,遂即时联络病人家属到医院领取。惟病人同日下午被家人发现在家中晕倒,经救护车送往本院急症室,抢救后证实不治。个案已转介死因裁判官跟进,根据死因报告,病人死于已扩散的胰脏癌。

  院方于八月二十八日接获病人家属反映,指病人出院时并未获发出院药物。院方发现未有职员曾就事件作出呈报。

  院方对事件非常关注,将成立专家小组深入调查及检讨医护人员处理出院病人药物、家属查询及事故通报流程以及提出改善建议。同时,院方已即时透过「早期事故通报系统」,向医管局总办事处通报事件。

  有关出院病人药物处理流程,病人出院纪录已列载病人出院药物处方,职员亦需跟进药物是否已送往病房,病房亦有提示卡提醒职员在病人出院时到出院病人药物储存柜取药。另外,所有病房均备有「电子病历系统」,方便职员随时查看病人处方纪录及解答有关查询,职员亦需就任何与药物有关的事故向管理层作出呈报。

  因应今次事件,院方已即时采取以下措施,加强临床监管,确保同类事件不再发生:
 
  1. 所有病房会安排专人每日检查出院病人药物储存柜,确保所有药物已给予当日出院病人;
  2. 提醒所有职员严格按照既定工作流程,仔细检查及处理病人出院药物;
  3. 病房职员需清楚记录出院病人或其家属有关药物处方或病情突变的查询,以便团队其他成员知悉及按情况作出相关跟进;及
  4. 加强前线职员就事件呈报机制的培训。

  院方对发生此不幸事件深感难过,谨向病人家属致以深切歉意及慰问,本院病人联络部会与家属保持紧密沟通,适时向其交代调查结果,并提供一切可行协助。
 
2018年9月1日(星期六)
香港时间18时27分
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