玛丽医院就一名儿科病人术后护理的调查报告
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就早前一名儿科病人的家属对病人手术后的治理过程表示关注，玛丽医院邀请儿科及心肺复苏专家检视有关照顾过程。有关调查已经完成，玛丽医院今日（三月十九日）向家长解释报告内容后，公开调查报告的重点。
小组在调查期间分别与有关医护人员及家长会面，翻查医疗纪录，检视病房管理情况，并模拟当日的事发经过。
小组知悉医护团队曾于术前为病人预留儿童深切治疗部床位，而其后基于临床考虑决定在手术后由小儿外科病房接收病人。
就有关决定，小组谘询了本地及海外专家意见，认为以病人当时的临床情况并非必须接受深切治疗。有关决定已同时考虑收症病房在术后护理的纪录和经验，小组认为有关安排可以接受，并无偏离国际惯常做法，然而小组指出，医护团队与病人家属就术后安排的沟通成效欠佳。
病人入住小儿外科病房后一小时情况突然转差，虽然医护人员已作出应对安排，小组认为个别医护人员对适时识别病人情况持续转差的经验不足，惯性及过分依赖仪器监察病人情况。
小组在调查中未能确定病人情况突然转差的原因，但排除了以下可能性，包括：药物错误、空气栓塞、导管或其位置引致的问题、心律不正等情况。
调查小组向医院作出以下建议，防止同类事件再次发生：
- 建议医护人员在面对危急临床情况时，应扬声求助；
- 鼓励以团队模式处理情况转差的病人；
- 医护人员须注意亲身检查病人身体状况与使用仪器量度和监察病人维生指数同样重要；
- 强调医护人员与病人家属有效沟通的重要，需要检讨及加强病人同意书的沟通程序；及
- 病房管理人员应制订措施应对病房内突然增加的工作，定期检视支援及培训的需要，以应付不断改变的服务模式。
调查小组已经向病人家属解释报告内容，医院对事件引致病人及家属其后的经历致歉，院方会继续与病人家属保持联系及提供所需协助，并会尽力为病人提供适切治疗。
调查小组成员如下：
主席
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大口环根德公爵夫人儿童医院儿童及青少年科顾问医生
暨代理大口环根德公爵夫人儿童医院／东华三院冯尧敬医院／麦理浩复康院医院行政总监
李素轮医生
成员
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港岛西医院联网急救复苏委员会主席
陈惠明医生
玛丽医院新生婴儿深切治疗部顾问护师
李韵明
玛丽医院儿童及青少年科顾问医生
吴耀基医生
医院管理局质素及安全部总行政经理（病人安全及风险管理）
冼艺泉医生
完
2018年3月19日（星期一）
香港时间17时57分
香港时间17时57分