玛丽医院接纳手术暂停个案调查报告
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玛丽医院发言人今日（一月五日）公布一宗肝脏移植手术安排的调查报告结果，并且接纳小组的结论和建议。
玛丽医院于去年十月十八日接获职员通报，指十月十三日一宗肝脏移植手术进行期间曾暂停一段时间。医院非常重视有关事件，并成立调查小组展开调查，小组已于十二月底向玛丽医院行政总监呈交报告。
发言人说：「小组与相关医护人员会面及翻查相关文件纪录后，小组确认当日手术曾暂停三小时，有关暂停并无必要及可以避免，而有关个案是单一事件。」
调查小组认为当日候召当值的玛丽医院外科荣誉顾问医生吴国际，未有处理其候召工作与私家医院预约手术时间上的潜在冲突，并错误评估玛丽医院外科荣誉副顾问医生黄楚琳独自完成手术的能力，亦没有跟黄楚琳医生预先商量应变措施。
调查小组指黄楚琳医生评估了供体肝脏后，认为需要资深医生督导下方可进行手术，她经过考虑后，最终决定不独自进行手术。
有关暂停安排导致病人麻醉时间及供体肝脏缺血时间延长三小时。病人已康复出院，但调查小组指暂停手术并非对病人最好的安排，认为吴国际医生未能作出适当部署令手术得以持续进行及避免不必要延误，有关做法不能接受。
发言人补充说：「调查小组同时检视了肝脏移植团队人手及候召安排，认为事发时团队人手跟过去几年相若，过往未曾发生同类事件，因此认为事件与人手编制及候召安排无关。」
调查小组知悉监督手术的工作集中由吴国际医生和另一位副教授负责，而吴国际医生在过去的一年，完成及负责监督的移植手术宗数是肝脏移植团队中最多的。
调查小组向医院作出以下建议，防止事件再次发生：
1. 制订行为守则，加强手术室内的沟通及处理突发事件应变措施
2. 委任荣誉任命时，应发出行为守则加强规范其角色及责任，特别强调候召时必须确保能够适时回应病人需要
3. 向肝脏移植团队及手术室人员倡议优化医疗团队管理概念（Crew Resources Management concept），令沟通过程更适时及准确
4. 建议外科部检讨肝脏移植团队及肝胆胰外科团队的工作安排，检视有能力进行肝脏移植手术的外科医生工作分配，以善用各人专长，避免个别医生肩负过多职务
发言人表示医院已经接纳调查小组的建议。发言人说：「本院高度重视病人安全，会按既定人事程序严肃处理跟进个案，医院谨此向调查小组致谢。」
调查小组成员如下：
主席：
玛丽医院副行政总监唐汉军医生
成员：
玛丽医院管治委员会成员劳建青
香港大学医学院外科学系主任／玛丽医院外科部门主管郑永强教授
香港大学医疗系统临床总监雷操奭教授
完
2018年1月5日（星期五）
香港时间16时20分
香港时间16时20分