玛嘉烈医院输错血液事件的调查报告
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玛嘉烈医院发言人今日（六月九日）就早前公布的一宗输错血液事件，发布根源分析调查报告结果和相关建议︰
玛嘉烈医院于今年四月六日公布一宗输错血液事件，院方事后成立小组调查事件成因及提出改善建议，以防止同类事件再次发生。小组已完成调查，并向医院管理局总办事处及玛嘉烈医院呈交报告。
一名六十三岁患有末期肾衰竭而需接受腹膜透析治疗的男病人，于四月六日上午因腹膜炎入住本院内科病房。由于病人出现贫血，医生安排病人接受输血。医护人员按既定程序为病人配对吻合其血型之O+型。
当日上午约十一时四十五分，一名资深护师及一名注册护士核对病人资料后，开始输血程序，两分钟后，输液泵发出警示声响，该名注册护士检查并发现盐水输注喉管内有约2厘米的气泡，遂尝试移除喉管释放气泡，但未成功，于是即时暂停输血程序。当时血液尚未输送到病人体内。该名注册护士当时因需要为病房内其他病人派药，于是交由另一名注册护士准备新的输血喉管。
第二名注册护士接手预备新的喉管后，错误将喉管接驳至邻床另一名七十岁患腹膜炎但无须接受输血的男病人。该病人的血型为AB+型。病人接受输血后约五分钟，第一名注册护士发现事件，即时停止输血，估计当时少于五毫升的O+型血液已输给病人。
主诊医生即时为错误接受输血的病人检查，其维生指数正常，病人当时情况稳定。本院在事件发生后已即时向家人交代经过及致以深切歉意，并于当日公布有关事件。本院亦即时提醒有关部门加强监察，并提醒前线员工必须严格遵守输血程序，包括核对病人身分；提供额外有关输血程序的培训予年资为两年以内的前线护士，亦已加强带教督导。事件中的两位病人已分别于四月七日及八日出院。
调查小组先后会见相关职员及审视整个工作流程。小组认为过程中有以下三个因素导致事件发生：
- 有关护士进行输血程序前没有核对病人身分
- 输血等高风险程序应由同一人完成，而有关护士对这方面的意识不足
- 有关护士之间沟通不足，交代工作时没有明确指示
就上述结果，调查小组对玛嘉烈医院作出以下建议：
- 医护人员须注意输血过程中需要核对病人身分的关键步骤，例如样本采集、开始输血及输血过程受中断而需要重新连接喉管时
- 医护人员处理输血过程受中断而需要重新连接喉管的个案时，需要再次核对病人身分及确认已进行程序是否正确
- 医护人员交代工作时，须有明确指示，以免产生误会，医护人员应主动查问不确定的地方
玛嘉烈医院十分关注今次事件，会就事件按人事程序跟进，医院亦会落实及跟进调查小组提出的各项建议，以避免同类事件再次发生。医院已向病人及家属解释调查结果，并再次就事件衷心致歉。
玛嘉烈医院亦向调查小组主席及成员致谢，小组成员名单如下：
主席
林俊杰医生
玛丽医院副病理学部门主管及血液科顾问医生
成员
陆奭医生
玛嘉烈医院质素及安全部医院统筹
何巧婵
东区尤德夫人那打素医院肾科顾问护师
冼惠霞
玛嘉烈医院妇产科病房经理
彭慕贞
医院管理局总办事处质素及安全部病人安全及风险管理经理
完
2017年6月9日（星期五）
香港时间19时05分
香港时间19时05分