伊利沙伯医院公布一宗医疗风险警示事件的调查结果
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伊利沙伯医院（伊院）发言人今日（五月十二日）就较早前一宗医疗风险警示事件，公布以下的调查结果：
一名五十四岁女士因严重头痛、头晕及作呕，于三月七日（星期二）晚上前往将军澳医院急症室求诊，医生诊断病人有严重脑出血及积水情况，遂即时将病人转到伊利沙伯医院神经外科继续治疗。
病人于三月八日（星期三）早上进行电脑断层血管造影检查。造影结果显示病人右头颅内动脉血管瘤出血及脑积水，引致脑压上升。由于病人当时情况危急，有生命危险，需接受紧急开脑手术。调查指出，神经外科医生即时为病人进行紧急左头颅开脑手术，医生在手术前未有在病人头颅上画上手术位置记号。其后麻醉科医生于手术途中，检视到于手术开始后不久上载于临床资讯管理系统的电脑断层血管造影的详细报告，该报告指病人血管瘤位于右头颅内。麻醉科医生即时通知神经外科团队，团队覆检报告后，神经外科医生在完成第一阶段的排出脑脊髓液手术后，便作出修正。神经外科医生放回已打开的左头颅骨，接着为病人进行右头颅开脑手术。病人术后进展良好，其后已康复出院。
院方透过医院管理局早期事故通报系统汇报有关事件，成立根源分析委员会调查事件，委员会认为：
- 医护团队在紧急情况下，为病人安排放射造影检查，作出诊断及即时制定治疗方案；
- 由于病人当时情况危急，有生命危险，故神经外科医生在电脑断层血管造影检查影像上载至临床资讯管理系统前，决定为病人安排紧急开脑手术。神经外科医生根据初步检视造影影像时的记忆，误认血管瘤位于病人左头颅，为病人安排紧急左头颅开脑手术；及
- 医疗团队当时有按既定程序，为病人在手术前进行「术前暂休」程序，包括核对病人身分、手术位置、对药物的不良反应等。
委员会向院方及医院管理局提出下列建议，以提升病人安全：
- 在未有电脑断层血管造影详细报告前，尽速上载初步影像至临床资讯管理系统，以供医生于手术前详细覆核；
- 检视及修订手术安全的有关指引及核对清单，包括加入确认手术位置的记号，及在「术前暂休」程序加入覆核病人造影影像；
- 探讨医疗团队进行第二次「术前暂休」检查的可行性，在施刀前再次核对病人身分、手术位置等；及
- 加强执行由外科医生、麻醉科医生及护士在核对清单上加签确认的做法。
本院已向病人家属解释调查结果，并再次向家属致歉，会继续与家属保持联系及提供所需协助。
伊院发言人表示，本院已接纳委员会的调查结果及改善建议，并已向医院管理局总办事处呈交调查报告。根据当时的部门指引，医生在进行术前的覆核程序及画上手术位置时，需顾及手术的紧急需要，在两者中取得平衡。院方会根据今次的调查委员会建议，再检视部门指引。
院方现已落实部分建议，包括上载初步电脑断层血管造影影像至临床资讯管理系统；另外医院管理局会向辖下公立医院简介及逐步推行上述建议。
本院谨向调查委员会主席及成员致谢，委员会名单如下：
主席
- 港岛东医院联网署任服务总监（质素及安全）／东区尤德夫人那打素医院神经外科顾问医生彭佳源医生
成员
- 九龙中医院联网服务总监（放射学）／伊利沙伯医院副医院行政总监（运作）／伊利沙伯医院放射诊断部部门主管邓国颖医生
- 九龙中医院联网服务总监（质素及安全）／伊利沙伯医院深切治疗部荣誉顾问医生陈碧姬医生
- 玛嘉烈医院／葵涌医院／北大屿山医院放射诊断部部门主管马嘉辉医生
- 屯门医院／博爱医院麻醉及深切治疗部部门主管林国基医生
- 屯门医院手术室部门运作经理颜惠娟
- 医院管理局总办事处质素及安全部总行政经理（病人安全及风险管理）冼艺泉医生
完
2017年5月12日（星期五）
香港时间19时30分
香港时间19时30分