立法会一题：保障医疗保险受保人的权益
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问题：
本年一月二十七日，有一家大型保险公司致函私家医生，表明医疗保险（医保）投保人住院接受没有「医疗需要」住院进行的医疗程序（例如大肠镜检查、上消化道内视镜检查及白内障手术），可能不获赔偿有关的住院费用。医学界对此项举动反应强烈，批评该保险公司干预医生作专业判断及将病人作磨心，损害病人权益，并表示医生可不用理会该公司的立场。就此，政府可否告知本会：
（一）保险业监理处至今对上述致函保险公司的行动有何跟进工作；有否评估，该行动是否涉及保险公司单方面收窄保单保障范围，因而损害受保人权利，以及会否引致医保申索争议大幅增加；如有，详情为何；日后受保人就该行动所导致与保险公司的保单条款及索偿争议可如何作出投诉，而有关的投诉处理机制为何；
（二）鉴于有报道指出，有不少保险销售人员在推销医保时，声称受保人可获全数发还住院手术费用，当局有否评估保险公司单方面施加上述「医疗需要」的索偿条件，有否违背受保人的合理期许，以及有否违反《商品说明条例》；若有评估而结果如此，当局有何措施保障医保受保人的权益；及
（三）鉴于据报全港约有400万名市民购买医保，涉及保费总额高达174亿元，以及有学者指出，医保市场现时被几家保险公司瓜分，出现寡头垄断情况，竞争事务委员会有否发现各保险公司对住院医疗程序合谋或相继施加更严苛索偿条件的情况，令市民的医保选择减少，甚至在别无他选下作投保决定，以及该委员会会否密切防止此情况出现？
答覆：
主席：
（一）保险是一种群体风险共承的安排，一群人中有少数人遇上不幸或意外，透过保险便可渡过逆境。保险公司必需确保由客户保费汇集而成的「保险池」用诸有道，令保险体系及医疗体系持续健康发展。若医疗理赔失控，所有投保人将面对每年大幅的保费上调，并发展至未能负担的情况，对所有投保人都有负面影响。我们的监管政策其中一个重点是保障保单持有人的利益。由于保单是保险公司与投保人之间的合约，根据法例，保险业监理处（保监处）不能干预任何保单的字眼及保费。然而，保险公司有责任确保保单条款清晰，让保单持有人明白所购买保单的内容。
医疗保险有很多种类，例如危疾保险、住院保险及门诊保险等。一般而言，「医疗所需」是提供住院保障保单的常见条款。符合「医疗所需」的治疗或服务方可获得赔偿。
保单是投保人与保险公司之间的私人合约，双方均须遵守保单的条款。保险公司如欲更改保单的条款，须事先征得投保人同意。保监处已向有关保险公司了解详情，该保险公司确认函件的目的是就现有保单条款与医生作出沟通并加以厘清，并不涉及更改医疗保单的条款。
由于没有涉及更改保单条款，保监处不认为相关事件会引致医保申索争议大幅增加或有损投保人利益的情况。如投保人与保险公司有索偿争议，可向保险索偿投诉局（投诉局）投诉。投诉局旗下设有保险索偿投诉委员会（委员会），由独立人士担任主席，专责处理个人保单引起而不超过100万港元的索偿投诉。
保险公司必须遵守委员会的裁决。倘若投诉人拒绝接纳委员会的决定，有权采取法律行动，委员会的决定并不会影响其法律权利。
（二）香港法例第362章《商品说明条例》附表4订明，该条例并不适用于在《保险公司条例》（第41章）规管下售卖、供应或提供的货品或服务。
如前所述，「医疗所需」是一般提供住院保障保单的常见条款。保险公司就现有保单条款与医生作出沟通或加以厘清并不涉及更改现有保单的条款。个别住院手术是否获理赔须按有关保单的条款处理。
香港保险业联会（联会）发出了相关守则，订明保险公司「应尽力确保销售资料及说明书所载内容切合时宜、正确无误、用词浅白、不会误导公众」；以及保险代理「必须解释推荐的每份保单的承保范围，确保准保单持有人明白所购保单的内容」。视乎有关不当行为的严重性，保险公司如违反守则，保监处可能会采取规管行动。
保险中介人在销售时，有责任向投保人清楚解释保单的内容，包括保障范围及赔偿事项等。如投保人认为保险中介人有误导或其他不当销售行为，可以向保监处或相关保险中介人自律规管机构投诉。
此外，保监处亦不时与保险业界沟通，鼓励业界就较为普遍的保险种类作消费者教育。例如联会已就医疗保险方面印制了《投购医保精明攻略》小册子，并上载该会网站。
（三）现时共有87家保险公司经营医疗保险业务，所以并不存在寡头垄断的情况。
保险产品是按风险大小而厘定保费的。保险公司会因应市场需要推出不同程度或保障范围的医疗保险产品，让投保人可按其健康情况、不同人生阶段的需要及财务状况等作出适当的选择。市面上已有不同产品，提供一些非住院程序保障，包括内窥镜检查以及白内障摘除手术等。
竞争事务委员会（竞委会）方面回覆指，竞委会作为《竞争条例》（《条例》）下的独立法定机构，欢迎公众和相关界别举报怀疑违反《条例》的个案。当有合理理由怀疑违反《条例》的行为曾发生、正在发生或即将发生，竞委会会根据其《调查指引》决定是否进行调查。为有效进行调查及保障有关各方的利益，竞委会对于会否调查个别个案，一般不会作公开评论。除了执行《条例》外，竞委会在合适的情况下，亦可运用其市场研究的职能，探讨影响市场竞争的事宜，或就如何促进市场竞争提供政策意见。竞委会将继续就公众关注的竞争议题，与政府和相关公营机构保持紧密联系。
完
2017年3月29日（星期三）
香港时间14时48分
香港时间14时48分