伊利沙伯医院发布一宗医疗风险警示事件调查报告
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
伊利沙伯医院（伊院）发言人就早前公布一宗产妇分娩后死亡的医疗风险警示事件，今日（一月二十五日）发布事件的调查报告。
一名于伊院进行定期产检、怀孕三十八周的三十三岁女子，于去年十一月二十八日出现俗称「见红」的状况，于上午十时到达伊院，医生为她检查后，发现胎儿心跳较慢，遂安排她进行催生，期间医护人员一直监察孕妇及胎儿的情况。医生以「真空吸引」协助生产，产妇于当晚九时许诞下婴儿。
产妇其后开始出现产后出血及血压低的情况，医生即时为她进行紧急止血程序，包括输血。惟病人情况转差，医生于晚上十一时许为她进行紧急剖腹手术，以检查子宫出血状况。手术期间，医生决定为病人切除子宫，防止继续大量出血。其后病人出现「弥散性血管内凝血并发症」以致严重子宫出血，手术期间病人一度心脏停顿。医护人员在治疗过程中与产妇家属保持密切沟通，解释情况。手术完成后，病人于十一月二十九日上午十时许转送到深切治疗部继续治疗。延至十一月三十日上午四时二十五分不幸离世。
院方事后透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处呈报事件，并成立委员会调查事件的根本原因。调查报告完成后有以下结论：
- 院方的妇产科有既定系统及措施，以确保临床服务质素，包括由合适资历的医生，定时诊视产房内的病人。资深医护人员随时准备到场提供支援。
- 病人休克及心律过速的情况，与其子宫出血量不成比例，显示病人除了失血外，亦可能有其他临床状况。医疗团队当时诊断病人是因子宫收缩无力，而引致产后出血，并尽力排除其他病因。医疗团队根据此诊断，为病人进行了全面和适切的临床治理，包括注射各种止血药物、子宫收缩药物、子宫挤压术和止血球及作输液及输血治疗，惟病人情况迅速恶化至危殆状况。在病人情况出现变化初期，医疗团队未有知会资深医生及其他医疗团队会诊。
- 病人抵达手术室时情况危殆及子宫持续出血，是否按计划进行紧急子宫切除手术，或将病人送往深切治疗部以支援其心肺功能，这一点值得商榷。而手术进行期间病人心跳停顿，是否需要继续进行子宫切除手术，亦可再作检讨。事后检讨病人个案，鉴于病情严重及情况迅速恶化，委员会认同，即使采取不同的处理方案，病人最终的情况亦不会有很大差异。
委员会在报告中提出下列建议予伊院以提升病人安全：
- 向包括妇产科、深切治疗部及麻醉科等相关部门的员工分享个案，以跨专业模式治理危重病人。
- 加强培训员工辨识及处理危重病人的能力。
- 检视及修订紧急治理危重病人的指引，包括适时提升与资深员工及其他专科的沟通，及尽早将病人转介至有关专科。
- 评估和监察团队的表现，举行定期模拟训练及个案讨论。
院方已接纳委员会的调查结果及改善建议，并已向医院管理局总办事处提交调查报告。连同另一宗较早前已完成调查的产妇分娩后死亡个案，院方已一并检视病人安全的措施，并在培训、临床指引等方面，落实多项改善措施。
伊利沙伯医院行政总监卢志远医生说：「本院非常关注最近数个月发生的产妇分娩后死亡事件；有关的医疗团队自去年十二月起，已陆续接受模拟训练，以提升处理产后大量出血个案及其它临床紧急情况的应变能力。」
卢志远医生向死者家属再次致以深切慰问，病人联络主任已经向家属交代调查报告结果，并会继续与家属保持联系提供所需协助。
院方谨向调查委员会主席及成员致谢，委员会名单如下：
主席
威尔斯亲王医院妇产科部门主管张德康医生
成员
医院管理局总办事处高级行政经理（病人安全及风险管理）萧咏诗医生
九龙中医院联网临床服务统筹（内科）何晓辉医生
九龙中医院联网服务总监（质素及安全）陈碧姬医生
新界西医院联网副服务总监（质素及安全）关慧敏医生
玛嘉烈医院顾问助产士何丽芳女士
完
2017年1月25日（星期三）
香港时间17时45分
香港时间17时45分