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博爱医院公布误驳喉管事件调查结果
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下稿代医院管理局发出∶

  就早前发生的病人被误驳营养奶输注管事件,博爱医院今日(八月十九日)公布调查结果:

  一名受聘于本院内科及老人科病房的兼职护理学学生,于二○一六年五月二十二日为一名病人喂食时,错误将营养奶输注管接驳到其喉部气管呼吸造口。当发现有营养奶从接驳位溢出时,该学生立即关闭喉管暂停营养奶输注,并通知病房当值护士,估计整个过程少于一分钟。当值护士马上为病人移除输注管及进行真空抽吸,在病人气管中抽出少量痰涎,并没有发现营养奶。医生其后作进一步检查,确定病人情况没有异常。

  院方成立调查委员会调查事件成因及提出改善建议。委员会经调查后认为,兼职护理学学生对相关程序的认知,与及有关临床部门对界定兼职护理学学生的角色及责任、入职前培训及能力评估有改善空间。

  调查委员会建议以下改善措施:
  1. 医院或部门应为新的兼职护理学学生提供相关的入职前迎新培训;
  2. 兼职护理学学生须通过能力评核才能执行指定的临床程序;
  3. 各临床部门可考虑制订清单,列明兼职护理学学生可执行的一般病人护理程序;及
  4. 医院、病房或部门应制订清单,列明兼职护理学学生不能处理的高风险或不常进行的临床程序。

  博爱医院接纳委员会的调查结果及改善建议,并已向医院管理局(医管局)总办事处呈交报告。

  本院再次就事件向病人家属致歉,并谨向调查委员会主席及成员致谢。委员会名单如下:

主席
  • 新界西医院联网服务总监(质素及安全)邓锦成医生

成员
  • 香港大学医疗系统临床总监雷操奭教授
  • 医管局总办事处行政经理(病人安全及风险管理)林仲文医生
  • 医管局总办事处护理服务部总护士长黄淑瑛
  • 基督教联合医院内科及老人科部门运作经理邓少强
  • 博爱医院护理部高级护士长黄志远
 
2016年8月19日(星期五)
香港时间18时35分
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