基督教联合医院公布早前一宗涉及置入鼻胃喉程序事件的根源分析报告
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基督教联合医院发言人今日（七月二十五日）公布一宗涉及置入鼻胃喉程序事件的根源分析报告∶
本院一名耳鼻喉科病人于五月二十六日接受手术期间，获安排置入鼻胃喉供手术后输注药物及营养奶。病人手术后入住深切治疗科病房接受紧密监察，并获安排X光检查确认鼻胃喉位置，惟医生其后未有检视有关X光影像。护士其后为病人进行胃液酸碱值测试后，按照所得读数及既定准则，并跟从医生指示用鼻胃喉为病人输注药物及营养奶。医护人员随后再为病人检查时，怀疑鼻胃喉位置偏离，随即停止输注及移除鼻胃喉。有关病人临床情况持续改善，已于六月底出院。
本院于五月三十日公布事件及成立根源分析委员会展开调查。委员会经调查后认为，导致今次事件的主要原因是深切治疗科缺乏一套闭环机制，确保在病人进行鼻胃喉输注前，先检视X光影像以确认鼻胃喉的位置。
委员会认为事件亦涉及其他因素，包括临床交接程序中，未有涵盖X光影像的检视情况，导致交接的医疗团队均未有察觉X光影像没有被检视；缺乏机制提醒医生跟进未检视的X光影像；此外，病人胃液样本的酸碱值读数与胃液的酸碱值吻合，亦令医护人员误以为鼻胃喉被置入正确位置。
委员会提出以下改善建议：
1. 于深切治疗科设立闭环机制，提示医护人员为病人进行鼻胃喉输注前必须检视X光影像以确认喉管位置；
2. 将检视X光影像列为临床交接及术后早期检查清单的恒常项目，确保为深切治疗科病人输注前以X光影像确认鼻胃喉位置；
3. 在深切治疗科的电子临床资讯系统中，加入确认鼻胃喉位置作为标准化纪录；
4. 检视及更新相关护理临床指引；及
5. 安排深切治疗科医护人员参与优化医疗团队管理模拟训练，加强沟通、团队合作、情境意识及决策。
本院会跟进及落实执行有关建议，并已联络病人及家属解释调查结果，再次向他们致歉，医院病人关系组会继续为家属提供所需协助。
本院已向医院管理局（医管局）总办事处呈交报告，谨向根源分析委员会所有成员致谢，委员会名单如下∶
主席：
叶淬华医生
医管局九龙东医院联网服务总监（质素及安全）
成员：
陈家兴医生
将军澳医院深切治疗科顾问医生
郑正禧医生
医管局九龙东医院联网副服务总监（质素及安全）
张伟文医生
医管局总办事处质素及安全部总行政经理（病人安全及风险管理）
钟骏杰医生
玛丽医院耳鼻喉科部门主管（代替王维扬医生）
何嘉文
威尔斯亲王医院深切治疗科部门运作经理
梁乐文
医管局九龙东医院联网护理总经理
吴荣耀医生
伊利沙伯医院深切治疗科部门主管
完
2025年7月25日（星期五）
香港时间17时46分
香港时间17时46分