立法会十题：医护人员撰写及修改医疗纪录的程序
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问题：
据报公立医院以往曾发生数宗涉及医疗纪录事后被修改的医疗事故，引起争议（例如玛丽医院于二○二○年发生一宗怀疑女童因延误输血而变成植物人的医疗事故，当中涉及医生在手术后修改医疗纪录，而家属认为相关内容对了解事故始末有关键性影响）。有意见认为现行机制下没有有效程序确保修改医疗纪录的必要性及正当性，对医患双方均没有保障。就此，政府可否告知本会：
（一）是否知悉在过去五年医院管理局（医管局）接获的投诉个案中，涉及医疗纪录撰写程序、纪录内容准确性，以及医疗纪录内容被事后修改的投诉数目分别为何；
（二）是否知悉医管局目前有否针对医护人员撰写及修改医疗纪录内容的程序及条件制订相关指引；如有，详情为何，以及有否计划完善该等指引；
（三）是否知悉就医护人员修改已撰写的医疗纪录内容，现时医管局有否机制核实修改内容的准确性；如有，详情为何；如否，原因及所涉的困难为何；
（四）鉴于有意见指出以往部分手术由一名医生负责记录医疗程序及确认所有手术步骤，或会影响纪录的准确性，政府是否知悉医管局会否考虑修订相关程序，规定须由两名或以上医护人员负责记录和确认，以避免不必要争议；如会，详情为何；如否，原因为何；及
（五）是否知悉医管局会否考虑引入不同工具记录手术过程（例如在病人同意的情况下录音或录影），以保障医患双方并减少争议；如会，详情为何；如否，原因为何？
答覆：
主席：
就陈凯欣议员的提问，经谘询医院管理局（医管局）后，现综合回覆如下：
医护人员须遵守其所属专业团体的相关指引，例如由香港医务委员会发出的《香港注册医生专业守则》。此外，在撰写和修订病历纪录方面，医护人员亦必须按照医管局《临床资料政策手册》和《良好医疗纪录管理守则》载列的要求。
在撰写医疗纪录时，医护人员（包括医生）需时刻保持其专业操守，而且有责任备存有系统、真实、充分、清晰和能反映当时情况的医療纪錄。由于在诊治病人（如手术期间）时，医护人员需先集中精力处理病人的临床情况，未必能实时同步作详尽记录。为确保病历纪录的准确性，医护人员不时有需要于事后填写、修正或补充医疗纪录。医管局亦设有机制处理医疗纪录的后续修订。若相关纪录需更正或补充细节，电子病历系统会自动记录所有更新的时间及内容，保留原先的纪录，以确保修订具透明度及可追溯性。
医管局明白准确记录手术过程对保障病人安全及医疗透明度的重要性。现时，医疗纪录主要由负责医生根据实际情况，并须符合医管局的临床资料政策和相关专科指引撰写，负责医护人员在确认及电子签署后上载至临床医疗管理系统。
事实上，医管局由负责医护人员撰写及确认医疗纪录的做法与医疗专业（包括私营界别内的专业人员）内的做法一致。相比行业内常见的做法，医管局现时透过电子临床医疗管理系统管理医疗纪录并保存其后续修订的安排已经确保较高程度的透明度及可追溯性。
医管局同时积极提升医疗质素，包括引入附有录影功能的医疗仪器及提升电子病历系统以便利医疗图像记录。在有实际需要（例如临床、教学或研究）及可行的情况下，取得病人同意后，医管局可录影手术过程，以供日后使用。有关安排须严格遵守病人私隐政策及资料保护条例，并确保录影资料只作指定用途。
过去五年，公立医院就医疗纪录／报告／医生证明书的发出或内容接获的投诉个案数目如下∶
| 二○二○至二一年度 | 二○二一至二二年度 | 二○二二至二三年度 | 二○二三至二四年度 | 二○二四至二五年度 |
| 27 | 37 | 79 | 41 | 41 |
医管局没有备存涉及医疗纪录撰写程序、纪录内容准确性，或医疗纪录内容被事后修改的投诉的分项数字。
完
2025年7月16日（星期三）
香港时间15时30分
香港时间15时30分