广华医院公布早前一宗医疗风险警示事件的根源分析报告
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广华医院发言人今日（四月十二日）公布早前一宗医疗风险警示事件的根源分析报告∶
广华医院二月八日公布一宗医疗风险警示事件，院方成立根源分析委员会（委员会）调查事件成因及提出改善建议。委员会已完成调查并向医院管理局总办事处呈交报告。
一名51岁男病人于二○二三年十二月十六日因气促入住本院隔离病房，其后因败血性休克及肺功能衰竭被转送到深切治疗部，需要接驳呼吸机协助呼吸，情况危殆。经检查后，病人被诊断患有开放性肺结核病，接受治疗后于二○二四年二月五日约下午二时三十分转送至隔离病房继续跟进，当时病人神志清醒但仍需接驳呼吸机协助呼吸。
为保障病人安全，医护人员以肢体固定带固定病人在病床，其后检查呼吸机及其他医疗仪器，确认运作正常，遂于下午三时二十分离开病房。医护人员其后于下午三时四十五分，再次前往病房观察病人情况及记录呼吸机的数据，其间病人并无异样，遂于下午三时五十五分离开房间。直至下午四时四十分，医护人员进入房间准备进行医疗程序时，发现病人连接呼吸机的喉管脱离、病人失去意识及停止心跳，遂随即重新接驳呼吸机及为病人进行急救，其后病人回复心跳，并转送到深切治疗部留医。病人现时仍然留医，情况危殆。
委员会在审视资料后，相信呼吸机喉管松脱是由病人身体移动引致。虽然当时病人是被固定在病床上，惟其身体仍然有机会移动而引致喉管松脱，此亦是使用呼吸机的已知风险之一。调查亦确认相关仪器包括呼吸机和中央监察仪器一直运作正常，惟涉事的病床维生指数监察仪器与中央监察仪器之间并无任何数据传输纪录，相信是由于两部仪器没有连接所致。
委员会总结导致这项医疗风险警示事件发生的三个因素，包括呼吸机和病床维生指数监察仪器的屏幕显示和声音警示在隔离病房双层门关上时，房外的医护人员难以察觉；欠缺清晰的医疗仪器覆检机制以致未能确认仪器正常运作；以及中央监察仪器跟护士站有一定距离，加上介面会同时显示多部病床维生指数监察仪的数据，医护人员一时难以清楚察觉数据变化及仪器之间连接失效。
委员会就事件提出以下改善建议：
- 改善呼吸机和监察仪器的警示系统，例如考虑使用扩音器及提升警示系统便利职员监察；
- 建立清晰机制及核对清单以确保维生仪器及相关监察仪器运作正常并有效监察病人情况；
- 改善中央监察仪器的使用介面设计和摆放位置；
- 考虑采用二氧化碳监测仪（Capnography monitoring）以加强监察病人情况转变；及
- 提升医疗团队对医疗仪器及警示系统的警觉性。
本院会落实执行有关建议，以防止同类事件再次发生。本院已与家属解释报告的内容，并再次就事件致歉。
本院已向医管局总办事处呈交报告。本院谨向根源分析委员会所有成员致谢，委员会名单如下：
主席：
殷荣华医生
东区尤德夫人那打素医院高压氧治疗中心顾问医生
成员：
杨耀昌医生
玛嘉烈医院内科及老人科副部门主管
叶丽娟医生
广华医院内科及老人科顾问医生
李志文
广华医院内科及老人科病房经理
高彩文
北区医院内科部部门运作经理
周雪明医生
医院管理局高级行政经理（病人安全及风险管理）
完
2024年4月12日（星期五）
香港时间19时10分
香港时间19时10分