威尔斯亲王医院公布一宗重要风险事件的根源分析报告
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威尔斯亲王医院（本院）发言人今日（八月十一日）公布早前一宗重要风险事件的根源分析报告∶
本院一名孕期不足28周的早产婴儿，在六月十二日出生后，因早产及患有先天性心脏问题，入住新生儿深切治疗部接受密切监察及治疗，需要使用仪器辅助呼吸及输注强心药物。医护人员于六月十三日凌晨为婴儿调整强心药物处方，输注仪器其后发出警报，发现输注管的三路活栓没有开启，阻碍药物输注。医护人员随即重新为婴儿输注强心药物，但婴儿情况持续恶化，于同日下午约四时离世。
本院事后公布事件及成立根源分析委员会分析成因，认为多个因素同时出现，导致事件发生，包括该名婴儿被不同医疗设备和保温箱包围、身上亦接驳多条输注管，医护人员在专注调校药物剂量及输注速度时，存在无意盲点，未有察觉三路活栓没有开启；另外，事发时输注仪器未有及早发出输注管阻塞警示，导致医护人员未能尽快察觉输注问题；以及三路活栓的设计上，在同时接驳多个三路活栓时，有可能令医护人员不容易辨识输注液的流向。
委员会提出以下改善建议：
- 在临床指引中加入手触检查输液管的程序，确认输注管畅通及三路活栓已开启；
- 在新生儿深切治疗部的高警戒药物独立双重核查程序中，加入检查输液管畅通的步骤；
- 与输注仪器供应商商讨改善触发阻塞警示的可行方法，并提醒医护人员注意有关局限性；
- 探讨缩短新生儿深切治疗部输注仪器阻塞警示触发时间的可行方法；及
- 探讨改善三路活栓设计的可行性。
本院会落实执行有关建议，提升新生儿深切治疗部输注程序的安全。本院已跟家属会面，解释报告的内容，并再次就事件椶歉和致以深切慰问，医院会继续与家属保持沟通及提供所需协助。
本院已向医院管理局总办事处呈交报告。本院谨向根源分析委员会主席霍泰辉教授及所有成员致谢，委员会名单如下：
主席：
霍泰辉教授
香港中文大学医学院前院长、儿科学系荣休教授及名誉临床教授
成员：
车锡英教授
香港中文大学那打素护理学院副院长（研究）
莫国和
威尔斯亲王医院医院管治委员会质素及安全小组委员会成员
李国彪医生
医院管理局儿科统筹委员会主席／
东区尤德夫人那打素医院儿童及青少年科部门主管
何婉霞医生
医院管理局总行政经理（病人安全及风险管理）
陈丽红
医院管理局港岛西医院联网总经理（护理）
陈敏仪
医院管理局九龙西医院联网新生儿护理顾问护师
完
2023年8月11日（星期五）
香港时间21时11分
香港时间21时11分