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下稿代医院管理局发出：
香港红十字会输血服务中心（中心）发言人今日（九月四日）就一宗罕见的输血反应事件，作出以下公布∶
中心於今年八月二十一日接获威尔斯亲王医院（威院）通报，一名患有胰母细胞瘤的两岁大女童，八月十五日在该院接受胰脏肿瘤切除手术，期间接受输血。手术后病人出现发烧、血压低、心跳过速、皮肤出红疹等输血反应征状。医生为病人处方类固醇、抗生素及提升血压药物。病人有关征状其后逐渐退减，继续在威院接受治疗，现时情况稳定，征状已消除。
威院跟进化验结果显示，病人血液样本及血包含有萤光假单胞菌，该院即时通知中心，并追查血包来源，证实血包於今年七月二十六日由中心运抵威院后储存於血库，至手术当天送往手术室，约3小时后输给病人。
威院事后亦已抽取血库冷藏柜及工作间、手术室冷藏柜及血包容器的环境样本，并对血库内储存於同一区域的其他血包进行抽样化验；所有样本的化验结果均对萤光假单胞菌呈阴性反应。此外，威院为谨慎起见而进行环境样本化验，在血库中已过期的血包表面抽取样本作细菌培植，当中有一个样本验出少量萤光假单胞菌。
威院已透过「早期事故通报系统」向医院管理局总办事处呈报事件，并已向病人家属详细解释今次事件及向病人致以慰问，并会继续向病人提供所需治疗和护理。
中心收到威院通知后，即时根据既定程序作出内部跟进调查，并追查同一批血制品，包括血小板和新鲜冰冻血浆，这批血制品已经使用，中心至今未接获其他病人有不良输血反应的报告。
中心亦已审视所有血液／血制品的消毒程序，并无发现异常情况，另於中心工作间抽取样本作细菌培植，其中两个样本验出少量萤光假单胞菌。该细菌如其他常见细菌般存在於一般周围环境，因此有机会附在血包表面，不过，中心使用的血包及制品生产程序均为密封设计，可防止细菌进入血包。
香港大学李嘉诚医学院微生物学系讲座教授袁国勇教授曾获邀协助检视今次个案，他指虽然现时无法确定萤光假单胞菌进入血包的原因，但推断是这种细菌经过连系血包的软管上的一些非肉眼所能看到的微细裂缝，进入血包内。此外，血包如果从血液储存雪柜（温度为摄氏4度）取出放置於室温，10分钟后血包表面会有冷凝水形成，因而增加细菌经过微细裂缝进入血包的潜藏风险。他强烈建议医院血库尽量减少血包不必要地暴露在室温。
根据医学文献，因输血（红血球）感染细菌的机会率虽然相当低但仍然存在，红血球受感染风险约为1∶30 000至1∶50 000；其中因不幸感染而产生输血后反应约为1∶500 000；引致死亡的机会率为1∶1 000 000。
中心在数年前一宗同类输血反应事件，已接纳检讨专家小组的建议，采取以下加强措施：
（一）确保捐血时皮肤消毒时间符合既定标准
（二）血包软管在加热封口及切割前，应确保软管干爽及表面没有可见的冷凝水，除了必须的处理及生产程序（包括血液收集、成分分离、产品标签及包装分发），对所有血包及其软管之接触减至最少
（三）重新设计血液包裹程序，防止於冷冻包表面形成的冷凝水在运送途中时接触血包
（四）引进新程序严谨清洁及消毒所有与血液收集、处理和储存有关的仪器和工具（包括送血箱及血液储存雪柜），并培训所有前线员工有关程序
（五）建立一套监测系统，为弃置血液进行细菌培植，并监察培植结果
中心在过去五年已共测试1 405单位过期的红血球制品，并没有检测到任何细菌感染。在今次事件的调查过程中，还随机挑选了一些红血球制品进行测试，也没有检测到任何细菌感染。中心认为是次事件实属罕见，鉴於血液的处理与收集不可能於完全无菌环境中进行，除加强上述措施外，中心就今次的事件，已即时引进措施减少医院血库员工需要处理喉管的程序，包括增加喉管的预制分段方便为病人配血，减低血包喉管可能出现裂缝的情况；同时亦会提醒医院血库尽量减少将血包不必要地暴露在室温，及加强监控血液处理程序。
另外，医管局中央输血委员会已就今次罕见输血反应事件举行特别会议，检讨和分享个案，商讨有关安全措施，进一步减低输血的风险。
完
２０１３年９月４日（星期三）
香港时间２１时０４分
