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下稿代医院管理局发出：
威尔斯亲王医院今日（九月二十二日）公布一宗涉及一名73岁女病人的药物事故调查结果。调查委员会认为，事件中的当值驻院医生与实习医生沟通不足，加上实习医生未有依程序核实病人身分，导致重复处方，令病人病情恶化，其后不治。院方谨就事故再向病人家属致以深切慰问及歉意，并会为此不幸事故负责，及继续与家属保持密切沟通。
调查报告指出，该名患有糖尿病、高血压、主动脉瓣狭窄、心脏病、慢性肾衰竭及贫血的病人，於二零一一年七月八日晚上因气促及双脚水肿到急症室求诊，并於翌日（七月九日）凌晨转送内科病房留医。负责收症的驻院医生评估后，於病人病历纪录写上「恢复用惯常药物，停用素果锭，静脉注输来适泄（Lasix）」，并将其惯常药物，包括阿士匹灵（Aspirin）、碳酸钙（Calcium Carbonate）、来适泄（Lasix）及潘妥洛克（Pantoloc），抄写在病人药单上，然后吩咐当值实习医生跟进。
委员会发现，该实习医生阅读病历纪录后，误以为驻院医生指示她於已填写的药单上，再额外填上病人的惯常药物。她将一张放在医生工作站的病人「电子病历纪录」列印本上所列的药物，抄写在药单上，惟该列印本属另一名较早前入院的病人。有关药物包括博脉舒(Candesartan）、格列齐特（Gliclazide）、甲福明（Metformin）、美托洛尔（Betaloc）及速必瑞锭（Isordil）。
病人於当日早上约七时三十分派药时段，已服用有关药物。早上约十时三十分当值医生巡房时，发现有关抄写错误，即时通知病房护士停止再派发有关药物予病人，并密切监察病人情况。早上十一时左右，病人血压下降，医生为其输注血管加压剂，并转送病人到加护病房接受严密观察及治疗。病人血压很快回升至入院时水平，惟其情况持续危殆，於两日后不治。
委员会认为事故根本原因为：
1. 沟通失误：负责收症的驻院医生於病历纪录上写下处方计划，并完成填写药单工序。但实习医生误解驻院医生的指示，导致不必要的重复抄写。
2. 缺乏处理「电子病历纪录」列印本的标准程序：属於另一名较早前入院病人的「电子病历纪录」列印本，并未恰当地存档或处理，而是放在医生工作站，被误以为属於事故中的病人。
3. 未有遵守核实病人身分的指引：实习医生并无於抄写前，核对列印本上的病人身分。
委员会作出以下建议：
1. 改善关於病人治疗的文字纪录，需清楚注明已完成的程序及尚待处理的程序。
2. 规范「电子病历纪录」列印本的处理及存档程序。
院方接纳委员会报告并将跟进有关建议。院方已向病人家属解释调查报告详细内容，及向他们再致以慰问。个案已呈报死因裁判官，院方会配合调查工作。
院方已将报告呈交医院管理局总办事处，并知会大学医学院调查报告结果。院方会按既定人事程序跟进个案。
院方衷心感谢调查委员会主席及各位成员的努力及付出，完成调查报告。
新界东医院联网质素及安全统筹专员苏庆余医生担任调查委员会主席。其他成员包括：
－ 威尔斯亲王医院管治委员会成员莫国和
－ 威尔斯亲王医院医务统筹李志光医生
－ 雅丽氏何妙龄那打素医院内科顾问医生杨汉明医生
－ 医院管理局内科中央统筹委员会代表罗振邦医生
－ 医院管理局质素及安全部代表谢耀昌医生
完
２０１１年９月２２日（星期四）
香港时间１８时０２分