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下稿代医院管理局发出：
威尔斯亲王医院今日（十一月十二日）公布有关一名八十四岁女病人被错误处方抗凝血药物「华法林」剂量的调查委员会报告。
委员会九月十三日成立，调查事件经过及华法林剂量出错成因，并向医院提出改善建议。
根据调查结果，病人患有风湿性心脏病、高血压、糖尿病及曾经中风。病人二○一○年八月十日於内科专科门诊覆诊时，医生因应其当时的凝血指数，调节其服用的华法林剂量，由原来逢单数日2.5毫克及逢双数日2毫克，改为每日服用2毫克。当医生於电子药物处方系统输入时，删除了逢单数日2.5毫克的旧剂量选项，并看到在余下的选项中，剂量一栏显示「2毫克」，频率一栏则显示「每日」。医生并未发现其实补充频率一栏仍然显示「逢双数日」，未被更新。另外，医生亦无留意印列於药单上的最终剂量为逢双数日2毫克，即比其原意少一半。
病人八月廿八日出现中风征状送往威尔斯亲王医院，其后情况恶化，患上尿道炎及败血症，於九月五日不幸离世。
委员会认为事件由以下因素导致：
＊ 电子药物处方系统不容易使用，其中进阶选项特别复杂；
＊ 就如何使用有关系统训练不足；
＊ 药房职员难以核实医生处方的华法林剂量是否异常；
＊ 华法林指定诊所名额有限，病人获分派到其他诊所。这些诊所的医生未必熟悉处方华法林应注意事项；及
＊ 医生与病人及家属沟通不足，未能传达正确服药详情。
报告作出以下建议：
＊ 改善电子药物处方系统的设计及显示用语，方便使用者输入，减少误会；
＊ 加强培训医护人员正确使用有关系统。如要更改剂量，应输入新处方，而非利用进阶选项更新旧处方；
＊ 设立有效机制，提示药房职员核对华法林剂量；
＊ 加强华法林诊所服务，应付需求；及
＊ 邀请病人及照顾者参与疾病管理，加强沟通，如派发华法林须知及服药记录册。
院方已向死者家属详细交代调查报告内容和医院的跟进措施，并再次致以深切慰问。院方为事件承担责任，会与家属商讨赔偿安排。有关个案已呈交死因裁判官。另外，事件中的医生将由院方按既定人事程序跟进。
调查委员会主席为新界东医院联网质素及安全统筹专员／威尔斯亲王医院深切治疗部总监苏庆余医生，成员包括：
＊ 新界东医院联网药物及药物治疗学统筹专员／北区医院内科部门主管／雅丽氏何妙龄那打素医院深切治疗部总监黄君强医生；
＊ 新界东医院联网临床资讯系统统筹专员／威尔斯亲王医院内科及药物治疗学系副部门主管梁志邦医生；
＊ 九龙中医院联网药物安全委员会主席／伊利沙白医院内科部神经内科顾问医生陈晓明医生；及
＊ 医院管理局总药剂师办事处药剂专业服务发展组高级药剂师邝耀深。
完
２０１０年１１月１２日（星期五）
香港时间２０时２８分
