
伊利沙伯医院公布一宗药物事件
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下稿代医院管理局发出:
伊利沙伯医院今日(八月二十五日)就一宗药物个案,有以下公布:
一名产后病房护士前日上午(八月二十三日)在病房雪柜内取出一樽已稀释的卡介苗疫苗时,未有详细检视药樽上写上的稀释日期,便为五名初生婴儿(四男一女)接种常规卡介苗注射。稍后该护士再检视药樽时,发现该樽疫苗是在八月二十一日下午进行稀释,由於该疫苗最好於稀释后四小时内使用,故该护士立即向上司报告。院方随即为五名婴儿检查身体及作风险评估,初步检查经已完成,结果证实婴儿并无受影响。虽然在经稀释疫苗的药樽内滋生病菌的可能性极低,院方为谨慎起见,亦已为有关药樽的剩余疫苗作微生物学化验,以确定婴儿并不会受到其它病菌感染。
院方已在前日及昨日与事件中各婴儿父母两度会面,详细解释情况、跟进事项,并向他们郑重致歉。现时五名婴儿情况良好,除一名婴儿因黄疸病仍留院外,其余四名婴儿均已在昨日出院。院方会继续监察他们的情况,并已安排专科覆诊跟进。
院方十分关注是次事件,除透过「早期事故通报机制」向医管局呈报立即进行调查,调查结果显示事件纯属人为因素所引起,即个别病房人员没有依循药物核对指引,在准备注射前未有详细检视药樽上写上的稀释日期,故未察觉疫苗已超越适用期限。院方已训示有关职员,并会监督其日后工作,及会根据人力资源守则作出适当处分。
近年来,院方致力推行「安全年」计划,审视现时病人安全制度的每个环节,包括临床流程及人为等因素,决心提升病人安全的质素。
医院谨此再次向有关婴儿的家属致歉,并确保员工会从这宗个案,吸取经验,防范日后同类事件再次发生。
完
2009年8月25日(星期二)
香港时间16时27分