东华医院公布医疗事故调查报告
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下稿代医院管理局发出:

  东华医院发言人今日(四月三十日)就该院较早前发生一宗病人检查化验结果被错误调换的事故调查报告,作出以下公布:

  院方在事件发生后立即成立调查小组,深入了解事发因由,并提出改善措施以防止同类事情发生。小组成员包括屯门医院外科顾问医生及香港泌尿外科学会前任主席文志卫医生、伊利沙伯医院病理科顾问医生陈国章医生及港岛西医院联网护理总经理黄成辉先生。调查报告已呈交医院管理局总办事处。

  事件涉及两名男病人在老人泌尿科中心化验所得之前列腺活组织检查结果被错误调换,引致一位病人接受不必要的放射治疗,而另一位病人则於稍后时间才被确诊为前列腺癌。

  调查小组认为今次事件最有可能的原因,是由於当日进行老人泌尿科检查时,两名病人的诊症次序有变,以致病人身份标签被调乱。此外,当时检查室内同时摆放了多位病人之病历纪录,而不同病人的标签亦按原先编订的次序夹附在同一个文件夹上。所以相信是因该两名病人的标签被调换,导致他们的化验样本瓶被贴上错误的标签。

调查小组对事件提出以下建议:

--使用先进的电脑条码技术於化验样本上,以改善化验样本樽上病人身份标签的辨识程序
--停止将不同病人的标签夹附在同一个文件夹上的做法
--加强临床监督及审查机制

  东华医院感谢各小组成员并接纳报告内之建议。事故发生后,院方已即时检讨有关运作程序并已执行及加强一系列的改善措施,例如正确处理标本及标签指引等。现时该两名病人的健康情况稳定。院方巳於今日(四月三十日)与病人及其家人会面,交代和解释报告内容和建议,及医院日后的跟进工作。院方重申会继续与他们保持紧密联络并提供最适切的协助。医院会训示和辅导有关员工,并进一步跟进调查报告所提出的建议,以加强风险管理及改善病人护理质素及医院服务。



2008年4月30日(星期三)
香港时间20时01分