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下稿代医院管理局发出:
屯门医院发言人今日(一月六日)就一宗罕见的严重输血反应事件有以下公布:
一名52岁男病人因慢性肝病及贫血问题於一月三日在本院接受输血(红血球)疗程,输血过程进行两小时后,病人出现休克、严重呼吸困难、血压骤降的情况。医护人员即时停止输血程序,并立即於病房中为病人急救,包括输送氧气、注射防敏感药物疗程等,并随即通知深切治疗部的专科医生安排病人转送入深切治疗病房。
病人现时仍在深切治疗病房留医,情况危殆,医生一直密切监察病人情况,并已向病人及其家属详细解释今次事件,本院对事件表示难过。
院方事后已抽取血液样本进行化验,初步测试发现输血样本及病人血液样本含有萤光假单胞菌,但会进一步详细化验。另外,院方亦翻查有关纪录,确定医护人员已经遵从严谨的输血程序;此外,为确定本院血液储存及运送正常,院方已检查全部血液贮存,确定一切按有关程序处理,包括储存量、血液有效日期、血库的运作等,并无发现任何异常。
有关部门在事件发生后,已将事件呈报医院管理层,和向医管局总部通报,院方已成立专家小组跟进调查今次事件,小组由香港大学袁国勇教授担任主席,成员包括屯门医院血科专家杨耀明顾问医生、医院管理局(输血服务中心)血液及血制品安全专家小组成员朱云医生及香港红十字会输血服务中心副顾问医生蔡伟超医生,有关调查报告完成后会提交医管局总部。
这宗属於本港罕见的输血反应事件,经调查后,院方已排除事件涉及人为及系统上的因素。根据国际数据显示,输血风险是存在的,但因输血(红血球)感染细菌的机会率十分罕见。根据医学文献,红血球受感染风险约为1:30,000至1:50,000;其中因不幸感染而产生输血后反应约为1:500,000;当中引致死亡的机会率为1:1,000,000。
医院管理局十分关注今次事件,事发后已即时提醒所有医院及部门加强监察及提高医护人员对有关输血程序指引的警觉性。另外,输血服务中心亦会重新检视血液收集、处理化验分发的程序,并提醒各医院前线员工严格遵守输血程序、指引,留意病人接受输血后的反应,如发现有任何异样,应立即报告。
一直以来,输血服务中心都有一套严谨的血液收集程序,包括严格捐血者筛选、捐血前为进行捐血者严格皮肤消毒、将首三十毫升血液分流及进行化验及为血制品(血小板)进行细菌测试,加上输血服务中心执行优质血液生产管理,所有应用於血液收集的血袋均经过严格消毒的新袋。
完
2008年1月6日(星期日)
香港时间16时59分