医管局公布威尔斯亲王医院药物事故调查报告
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下稿代医院管理局发出:

  医院管理局行政总裁苏利民早前就威尔斯亲王医院一宗病人被错误经脊髓注入化疗药物长春新碱(Vincristine)的事故成立专责调查委员会,委员会已完成调查,并在今日(八月二十四日)公布调查报告。

  苏利民总裁特别向委员会成员致谢,尤其是加拿大玛嘉烈医院的邓诺教授及香港医学专科学院主席邓惠琼教授,他们在调查过程中所作的贡献及宝贵意见,将有助医管局提升病人服务的质素及安全。

  调查委员会主席邓诺教授指出,委员会已就该药物事故发生的经过进行调查,并提出改善威尔斯亲王医院及医管局现行制度的建议,藉此减少出现人为错误的机会。

  「调查委员会明白威尔斯亲王医院已有就静脉及脊髓化疗注射安全订定安全指引,同类事件亦从未在任何香港的公立医院发生;我们认为这宗不幸事件,涉及多个原因,但可归纳为三大类,分别为制度因素,教育因素及人为错误。」邓诺教授续称。

  邓惠琼教授进一步阐述报告中提出预防同类事件重演的建议∶「调查委员会建议医管局应根据国际指引,为所有进行脊髓化疗的公立医院订立标准运作程序,以改善现有施行化疗的制度。指引须清楚注明:只可由曾受专门训练及指定的肿瘤科职员负责进行有关化疗程序、正式核对药物程序、使用指定的容器运送及储存脊髓注射药物、有关药物的标签、及注射药物的地点安排等。」

  「调查委员会认为如果所有医护人员曾接受有关培训,了解使用抗癌治疗药物的潜在风险,应可预防同类事故发生。」邓教授续称。

  在加强员工培训方面,委员会建议参考国际趋势,修订内科肿瘤科医生的培训课程,安排受训医生在执行临床工作之外的时间,接受正规培训,集中及轮流学习不同类别的癌症。

  「此外,在肿瘤科工作的护士及药剂师亦应接受定期在职培训。」邓教授补充。

  苏利民表示报告指出这宗事故同时涉及制度因素、教育因素及人为错误。

  「在制度及教育方面,我们计划在所有提供癌症服务的公立医院实施委员会的建议,包括引进新制度及程序上的改变,从而减少出现人为错误的机会。」

  他表示医管局会成立一个由人力资源主管出任主席的调查委员会约见事件的有关员工,及建议跟进行动。

  「作为专业的医护人员,我深信我们会在这不幸的事件中得到教训,共同为病人提供更安全及优质的医院环境而努力。」苏利民总结。

  有关威尔斯亲王医院错误注射长春新碱药物事故报告现已上载医管局网页,网址如下:

  英文报告全文:www.ha.org.hk/investigation_panel/pwh/report_eng.pdf
  中文摘要:www.ha.org.hk/investigation_panel/pwh/report_chi.pdf



2007年8月24日(星期五)
香港时间18时55分