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明爱医院公布早前一宗医疗风险警示事件的根源分析报告
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下稿代医院管理局发出:

  明爱医院发言人今日(九月五日)就早前一宗医疗风险警示事件的根源分析报告有以下公布:
   
  本院一名患有早期阑尾炎的四十八岁女病人,于六月十八日晚上,接受腹腔镜紧急阑尾切除手术。
   
  主理手术的医生是一名正接受进阶外科专科训练的医生。手术期间,医生在病人腹腔发现轻度发炎的管状结构,判断是连接盲肠的发炎阑尾,并将其切除。手术位置随后出现渗血,在处理过程中卵巢囊肿亦出现破损渗血情况。当值的副顾问医生接获通知到达手术室,并且谘询玛嘉烈医院当值妇产科团队意见,最后确认成功止血。
   
  病人于六月二十五日因低烧及腹痛加剧再次接受腹部电脑扫描造影检查,报告显示病人的阑尾未被切除;而病理化验报告亦显示,早前于手术中被切除的组织实为病人的输卵管。医疗团队遂安排病人于翌日(六月二十六日)再次进行腹腔镜阑尾切除术,病人现时已出院,医疗团队会继续跟进病人的后续治疗。
   
  本院事后公布事件及成立根源分析委员会分析成因。委员会调查后认为,事件的根本成因是对受训医生临床程序实践范围的评核框架不清晰,未能准确评定受训医生是否有能力独立进行紧急手术。
   
  委员会亦注意到,有关医生独立进行紧急腹腔镜手术的经验有限,有可能导致手术期间未能准确识别阑尾位置。此外,身体结构差异及腹腔内出现粘连的情况,亦增加手术的难度。
   
  委员会建议参考现行的工作为本能力评估指引,为受训医生优化临床程序实践范围框架,包括监督、培训及评核各方面。
   
  本院会跟进及执行有关建议,亦已与病人及家属会面和解释报告内容,并再次向病人表达衷心歉意及致以深切慰问。医院将继续与病人保持沟通及提供所需协助。

  本院已向医管局总办事处呈交报告,谨向根源分析委员会所有成员致谢,委员会名单如下:
 
主席
何婉霞医生
港岛东医院联网服务总监(质素及安全)
 
成员
张伟文医生
医院管理局总办事处总行政经理(病人安全及风险管理)
 
黎德荣医生
九龙西医院联网联网医务统筹(外科)
 
张宇新医生
北区医院部门主管(外科)
 
陈丞智医生
新界东医院联网联网统筹(妇产科)
(于六月三十日加入)
 
王伟民律师
香港肾脏基金会副主席
国际肾科学会病人协调顾问组前主席及成员
 
2025年9月5日(星期五)
香港时间17时44分
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