下稿代医院管理局发出：

　　明爱医院发言人今日（五月六日）公布早前一宗医疗风险警示事件的根源分析报告∶
　　 
　　一名有高血压及认知障碍症病史、缺乏沟通能力的七十五岁男病人，二月二十八日因腹部胀痛及无法排便入住本院接受治疗。根据医院纪录，病人自二月起由进食碎餐改为糊餐。
　　 
　　因应病人情况好转，他于三月二日由禁食转为流质饮食。三月三日，医生的医嘱将其饮食指示改为DAT（即可耐受饮食的英文术语），计划让病人恢复日常可进食的膳食，而护士将有关术语理解为正餐。病人被喂食期间鲠喉，经抢救后不治，于同日下午离世。
　　 
　　本院事后公布事件及成立根源分析委员会分析成因。委员会调查后认为，今次事件的根本原因是医护人员对有关术语有不同解读，导致临床团队之间出现沟通落差及无法达至一致的做法。
　　 
　　委员会认为事件亦涉及多项因素，包括医护人员在厘清饮食指示方面缺乏沟通；部分电子系统内的标准膳食种类包含可耐受饮食的英文术语，可能导致医护人员认为有关指示属于特定的膳食种类。此外，有关术语在部分护理教学教材内的意思等同正餐，这可能导致在日常临床实践中出现不同的理解。
　　 
　　委员会亦发现，在使用电子床头显示板的系统中，可耐受饮食不是一个标准选项，然而医护人员却可输入有关术语，导致为病人选择膳食上出现不同的解读。另外，医院亦没有一套标准化的流程用于病人评估、膳食选择及记录病人的可耐受饮食。
　　 
　　委员会提出以下改善建议：
　

1. 统一对可耐受饮食术语的解读，并就此与医护人员沟通；
2. 在所有表格及电子系统内移除可耐受饮食的膳食种类选项，以消除歧义；
3. 改善由病人评估、沟通以至提供膳食方面的膳食管理流程；及
4. 统一膳食管理系统与电子床头显示板系统内膳食选项，并改善相关系统的介面，令资料能即时同步，减低误解饮食指令的风险。

 
　　医院管理局（医管局）已统一对可耐受饮食术语的定义，将其明确定义为一种按病人可耐受程度、喜好及医疗状况，并经专业评估后制定的饮食方式。而此术语不代表任何特定的餐饮质类。
　　 
　　本院会落实执行有关建议，加强医护人员培训以确保他们对有关术语的定义有正确理解，并在日常实践中有效执行。本院已与家属会面，解释报告内容，并再次向家属致以深切慰问。医院会继续与家属保持沟通及提供所需协助。
　　 
　　本院已向医管局总办事处呈交报告。本院谨向根源分析委员会所有成员致谢，委员会名单如下：
　　 
主席
刘家献医生
港岛东医院联网临床服务统筹（内科）
　　　　　　 
成员
车锡英教授
香港中文大学医学院那打素护理学院副院长（研究）
　　 
陈文诺
医院管理局总办事处护理服务部总护士长
　　 
郑家燕
九龙中医院联网（营养部）联网经理
（于三月六日加入）
　　 
张伟文医生
医院管理局总办事处总行政经理（病人安全及风险管理）
　　 
林昕圻
九龙东医院联网言语治疗部部门经理
　　 
刘志雄医生
伊利沙伯医院外科部门主管
　　 
黄国豪医生
明爱医院临床服务统筹（外科）

完

2025年5月6日（星期二）
香港时间17时30分